双肺弥漫性病变危在旦夕—VV-ECMO狙击死神

从病史分析，中年女性，咳嗽2个月，渐进气喘，双下肺渗出病灶，呈锥形或楔形沿中央气道分布，导致胸膜下病变，病变较重部位有明显实变影，诊断方面考虑感染，当地医院给予常规抗感染治疗也是恰当的。之后根据放射科给出的COP的诊断可能，又给予了激素治疗，患者胸部影像学有所好转后出院，根据这一过程分析，COP的诊断也是准确的。但是患者自身免疫疾病相关指标存在异常，尤其是中年女性患者，SSA（+），类风湿因子水平升高，而且激素减量后症状加重，所以从治疗方面来讲，还应该恢复激素的充分治疗。另外，BALF中检测到副流感嗜血杆菌，在合并感染时应予以考虑，后续应有相关检查。病情加重源于激素减量，有无合并感染的问题，查体中双下肺湿啰音、纤支镜下见稀薄分泌物，如果有血性分泌物还应考虑肺外的问题。

该患者有特征性影像学改变，靠近胸膜下双侧病变，炎症指标（WBC、CRP）无明显增高，抗感染治疗效果欠佳。就感染相关肺部改变来说，可能是病毒感染；虽然也会有真菌（隐球菌）感染早期会出现靠近胸膜下的病变，但随着疾病进展，其影像学也会发生改变，与本例患者表现不太符合。就非感染性疾病而言，结缔组织疾病（如干燥综合征）引起的肺部改变需要进一步排查。另外还有两种疾病需要我们引起关注，单从影像学考虑，百草枯中毒早期也可出现靠近胸膜的影像学改变，但该患者无相关病史，可以排除；另外一种是嗜酸细胞增多症，但该患者目前尚无足够的证据支持这一诊断。

这一阶段是在激素减量过程中，作为免疫缺陷宿主发生的重症肺炎，核心问题是脓毒症、ARDS及MODS。第一，在呼吸支持治疗阶段，氧合恶化且难以维持，在这种情况下，除外感染中毒和结缔组织疾病导致的心肌损害，其中涉及血流动力学的监测和心脏功能的评估，所以后续的俯卧位、镇痛镇静、肌松等均可以尝试。但是如果氧合指数明显下降（＜50 mmHg），应予以考虑行ECMO。第二，从经验性抗感染治疗方面来看，将碳青霉烯类作为起始的抗革兰氏阴性菌的治疗药物是可行的，但剂量可能不足，对于脓毒症来说仍值得商榷。需要区分感染控制和器官功能，包括循环稳定性和呼吸衰竭。感染可以得到控制，在有效的高级生命支持管理方面，如果存在疾病进展或缓解延迟，可以考虑补救性替代治疗措施。第三，无论患者有无激素治疗背景，评估激素对免疫功能的损害及对血糖的影响等，有助于治疗原发病。第四，除了ARDS、MODS外，仍存在肺水肿的因素，较为突出的问题是血糖升高和氧合指数降低。结合患者HbA_1c指标分析，患者应为应激性血糖异常，考虑糖尿病的可能，与糖皮质激素继发的血糖升高有关。

这一阶段的“查因”与治疗同样重要。首先，我们需要尽快明确此时是原发基础疾病的进展还是合并了新的感染。其次，需要明确是否有肺水增多的情况存在，导致其氧合极度低下。患者的低血压可能与插管后的镇静有关，而非感染性休克。再次，患者WBC、血糖、CRP水平均升高，虽然长期使用激素（50余天）导致免疫低下可能引起病原微生物感染，我们确实需要考虑，但患者病情进展太快，仅1天的时间就进展为“白肺”，我个人认为可能存在肺水增多的情况。

患者7月28日行有创呼吸机辅助呼吸的PS为23 mmHg，肺部病变加重，有无可能与跨肺压增高或机械通气有关。

这一阶段患者主要存在两个问题，一是严重的呼吸衰竭，二是低血压。导致呼吸衰竭的原因首要因素考虑感染，关键需要明确导致感染的病原学。此阶段患者免疫功能低下，激素使用接近2个月，结合影像学和气管镜，未见明显的化脓性改变。此时病情加重不应将细菌作为重点考虑，而应关注PCP和CMV感染。其次，导致呼吸衰竭的原因不能除外原发病加重，虽然初期使用了激素，但如果考虑ICU患者的COP，激素使用剂量往往大于常规，所以激素剂量要加大。另外，需要尽快做气管镜，明确病原学。对于患者低血压情况，我个人不认为是感染性休克，虽然感染可能在其中发挥了一定作用。我认为低血容量和呼吸机参数调节可能是低血压的诱因。机械通气后，PEEP较高，潮气量450 ml，对于此阶段的患者来说，气道压偏大，加上采取了镇静镇痛措施，可能使患者血压下降。采取俯卧位后患者氧合改善也不理想，所以肺的可复张性较小，PEEP意义不大。所以此时对于该患者的支持手段应为ECMO，患者原发病应是可治的，且无ECMO禁忌证，可以尽快给予ECMO支持。

根据NGS结果提示产气克雷伯菌、粪肠球菌、耶氏肺孢子菌、新生隐球菌、CMV、人疱疹病毒7型。某种意义上来讲，病毒感染会导致细菌感染的快速恶化。从临床进展和特征分析，感染的程度与器官功能有相关性。就这例患者而言，肺水的管理可能是重点，呼吸功能在ECMO支持后获得改善，关键是抗感染疗效。基于目前的方案，基本已经覆盖了检出的病原菌，但主要线索我认为是肠杆菌+CMV，其他的不作为主要考虑。目前的治疗方案我认为是合理的，对于重症患者，尽量覆盖可能的病原菌，为抢救生命赢得时间。

NGS的作用取决于各中心微生物实验室的能力。第一，这例患者具备获得PCP的高危风险。如果其他条件不存在，我也会考虑长期使用激素患者、气管镜下无明显感染表现、胸部影像学改变，加上NGS回报，可能是PCP。这例患者六胺银染色阴性，并不支持PCP的诊断，如果拿到NGS结果后，可以通过微生物实验室验证这一结果的准确性，考虑患者存在高危风险，复方磺胺甲噁唑还应使用。第二，在长期使用激素的情况下，CMV的NGS结果的临床意义有待商榷，我个人可能不考虑对其进行干预，或者采取相对保守策略。第三，在获取上述NGS后，抗生素治疗方面我可能会做一些减法。

NGS回报CMV拷贝数较低，所以预防性使用更昔洛韦我认为是可以的。我们临床会遇到骨髓移植免疫抑制患者，CMV拷贝数＞100，NGS的意义可能更大。另外，其耶氏肺孢子菌的拷贝数也不高，需要结合当地医院微生物实验室结果进行综合判断。但对于免疫抑制患者，给予复方磺胺甲噁唑和更昔洛韦不论预防还是治疗都是可行的。

针对这例免疫抑制患者，我可能会考虑先撤呼吸机再撤ECMO。气压伤很难避免，这类患者即使不采取机械通气，也可能出现气压伤。

患者经过治疗后，氧合很快改善，说明激素在其中确实发挥了作用。在原发病方面，除了考虑感染外，非感性性疾病在其中也占了很大的比重。这例患者出现气压伤有几方面原因，①ECMO流量不足，没有充分发挥辅助作用，如果ECMO流量达到4 L/min，那么其对患者的呼吸支持就非常强，患者自身负荷减轻，有利于肺休息。②PEEP相对过高。该患者已经出现肺纤维化，这种情况对PEEP的反应欠佳，包括机化本身对PEEP的反应也较差，机化是终末气道和肺泡腔的肉芽样填充，给予PEEP无效，只能依靠自身修复和吸收，所以这例患者的PEEP设置为6～8 mmHg即可。③可能与患者后期病变有关。机化性肺炎后期也会出现肺纤维化，而且这例患者早期胸部CT已经提示出现肺纤维化，如果合并PCP，更容易出现皮下气肿。如果发现了纵隔气肿，ECMO尽量晚撤。因为ECMO除了改善氧合和通气外，还能让肺得到充分的休息。而且这例患者ECMO上机不足1周，维持效果也很好，这时可以先拔出气管插管，撤离呼吸机，让患者咳痰，避免出现VAP。