一例ARDS病例的诊疗思考

朱海星，冯耘上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科发布于2024-05-07 浏览 3196 收藏

作者：朱海星，冯耘
单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科

一、病情介绍

基本信息

患者女性，79岁。主诉：发热3周，伴进行性活动后胸闷气促。2023年5月4日入ICU。

病史情况

患者入院3周前不慎受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.3℃，稍咳嗽，少量白黏痰，近日为黄脓痰，活动后气喘。入院前2周上述症状明显加重。4月21日至我院急诊就诊，胸部CT示两肺明显磨玻璃样渗出，伴多发气囊表现（图1）。予“头孢曲松、左氧氟沙星”静脉滴注1周，发热症状无明显改善。后至上海某医院住院治疗，先后予“比阿培南、左氧氟沙星、万古霉素、氟康唑”抗感染，“甲泼尼龙40 mg”抗炎，“白蛋白”补充蛋白等治疗。既往有“干燥综合征”病史20余年，平时口服“白芍总苷胶囊”。“2型糖尿病”病史1周，未用药。

图1 急诊胸部CT（2023-04-21）

入院时情况

查体：T 36.0℃，P 115次/分，R 32次/分，BP 140/78 mmHg，SpO2 86%（吸氧7 L/min）。神志清，精神萎靡，呼吸促。两肺呼吸音粗，闻及Velcro罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。

入ICU时血气分析:（吸氧7 L/min），pH 7.47，PaCO2 49 mmHg，PaO2 65 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，BE 10.4 mmol/L，氧合指数132 mmHg。

辅助检查

2023年5月3日上海某医院痰培养提示白色念珠菌、溶血葡萄球菌阳性。床边胸片可见两肺渗出，钙化灶。入我院当日完善相关检查：

血常规：WBC 15.12×109/L（↑），NEU% 92.9％（↑），LYM% 3.0％（↓），NEU 14.04×109/L（↑），LYM 0.45×109/L（↓），MON 0.59×109/L，RBC 3.59×1012/L（↓），Hb 97 g/L（↓），PLT 194×109/L，CRP 184 mg/L（↑）。

生化：PAB 47 mg/L（↓），Lac 1.69 mmol/L，ALT 22 IU/L，AST 44 IU/L（↑），ALP 148 IU/L（↑），ALB 32 g/L（↓），Urea 9.9 mmol/L（↑），Cr 35 μmol/L（↓），UA 99 μmol/L（↓），LDH 694 IU/L（↑）。

凝血指标：APTT 30.8 s，PT 11.5 s，INR 0.97，TT 17.60 s，Fg 2.2 g/L，FDP 120 mg/L（↑），D-二聚体定量40 mg/L（↑）。

氨基末端B型利钠肽前体：3710.0 pg/ml（↑）。

5月4日床边胸片：两肺纹理增多、增粗、模糊，两肺多发斑片模糊影，右侧为著，两肺中下野多发斑片结节状钙化灶；两侧胸腔少量积液可能；心影增大，主动脉迂曲伴壁钙化（图2）。

图2 床旁胸片（2023-05-04）

二、入院诊疗

入院诊断

①两肺弥漫性病变：感染性？非感染性？②Ⅰ型呼吸衰竭；③急性呼吸窘迫综合征（重度）；④干燥综合征；⑤2型糖尿病。

病例特点

老年女性；
干燥综合征基础；
左氧氟沙星等抗感染效果欠佳；
此次入院表现为气促，逐渐加重；
肺部CT示两肺多发云絮状高密度影。

鉴别诊断

非感染性：考虑是否为结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）急性加重，干燥综合征有关？患者D-二聚体明显升高，呼吸衰竭，考虑是否有急性肺动脉栓塞可能？或其他非感染因素存在？

感染性：辅助检查发现患者感染指标明显升高，是否存存在机会性感染，有无真菌感染可能，或合并病毒等其他病原体感染？

完善CTPA检查

入院后完善CTPA检查：肺动脉稍增宽，所示肺动脉及主要分支未见确切充盈缺损；慢支-肺气肿改变，两肺多发肺大疱及炎症改变，两肺多发结节、斑结及钙化灶，多为陈旧性病变，双侧腋窝及纵隔多发淋巴结，两侧胸膜增厚，主动脉壁部分钙化，心影增大，心包少量积液(图3)。

图3 患者CTPA检查结果

入院后治疗

一般治疗：心电监护、计24小时出入量、留置深静脉导管、肠内营养（EN）支持等。

对因治疗：美罗培南1.0 g q8h、万古霉素0.5 g q12h抗感染；醋酸卡泊芬净50 mg qd抗真菌；甲泼尼龙40 mg q12h抗炎；依诺肝素钠4000 IU qd抗凝等治疗。

治疗过程中动态监测血气分析，感染指标，血流动力学，脏器（心、肝、肾）功能，内环境及血药浓度，动态评估病情。

查找病因：送检相关检查，三大常规、生化、免疫功能及病原学检查及心超、双下肢血管B超等检查。

呼吸支持：高流量氧疗与BiPAP交替使用，然而患者氧合改善欠佳，氧合指数波动在80～150 mmHg，高流量氧疗、无创呼吸机参数难以下调。

完善气管镜检查

镜下所见：气管内管腔通畅，隆突锐利，左右主支气管管腔通畅，右下叶基底段远端少量痰栓及淡粉色稀薄分泌物吸出，充分吸引后各叶段支气管管腔通畅（图4）。肺泡灌洗：右肺下叶基底段注入60 ml，回收30 ml。

图4 气管镜检查

5月5日肺泡灌洗液（BALF）NGS回报：白色念珠菌，光滑念珠菌，溶血葡萄球菌。5月9日痰培养回报：鲍曼不动杆菌（++++）。患者再次出现发热，抗生素调整为美罗培南+多黏菌素+万古霉素抗感染，泊沙康唑抗真菌。

补充病史及会诊

患者入院后气促症状明显，WBC升高，LYM偏低，CRP升高明显。影像学主要以两肺多发磨玻璃样渗出和气囊改变为主，且伴有干燥综合征。追问病史，否认皮疹、光敏、雷诺现象、关节肿痛、肌肉酸痛、脱发、口腔及生殖器溃疡、口干、眼干。入院后检查结果回报：抗核抗体（ANA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性。

5月11日请风湿科会诊意见：干燥综合征，抗合成酶抗体综合征。肺部表现为干燥相关淋巴细胞性间质性肺炎，合并感染可能大。于是完善了免疫球蛋白和补体检测，并外送肌炎抗体全套。结果回报：抗PL-12抗体阳性（++），抗Ro-52抗体阳性（++），抗SSA抗体阳性（++）。

干燥综合征可合并淋巴细胞性间质性肺炎，对激素反应较非继发性间质性肺炎为佳。在当前甲强龙80 mg治疗基础上积极抗感染治疗，余免疫抑制剂暂不考虑抗纤维化治疗。

患者间质性肺炎起病，自身免疫抗体阳性，病程中无肌痛、皮疹、关节痛，肌酶正常；肺部表现为干燥相关淋巴细胞性间质性肺炎。告知患者及家属自身免疫抗体阳性与肺间质病变快速进展相关，预后差。

弥漫性肺气囊样病变

患者影像学改变主要为双肺弥漫性气囊样病变，此种改变类似于淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症（PLCH）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）。对于LAM而言，患者主要以育龄期女性为主，影像学主要表现为两肺多发小结节以及小叶间隔增厚，并且伴有多发磨玻璃影。

本例患者并无典型的LAM影像学特征。尽管PLCH也会出现弥漫性气囊样病变，但其往往伴有多发小结节，且两上肺多见，肋膈角相对正常。此外，肺囊肿Birt-Hogg-Dubé综合征和神经纤维瘤病通常也会出现肺部多发气囊样病变，但其影像学往往呈单侧多发囊性灶，形态大小不一，且以胸膜下改变为主，多发分隔薄壁囊性灶。LIP患者的气囊样病变为多发薄壁囊性灶，散在分布于肺内和支气管血管束周围。这与我们之前救治的一例干燥综合征患者类似。经过影像学分析讨论，考虑该患者的影像学表现更倾向于LIP改变。

注：几种疾病弥漫肺气囊样病变的表现。LAM为淋巴管平滑肌瘤病，PLCH为肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，LIP为淋巴细胞性间质性肺炎。

三、下一步诊疗计划

对于此类两肺间质性改变明显且合并多发肺气囊样改变患者，其呼吸支持方式仍然存在一定的顾虑。此类气管插管患者的预后通常较差，PEEP不能设置太高。无创呼吸机或高流量氧疗能否坚持到患者氧合改善，这也是令治疗团队比较纠结的问题。

病情进展

5月12日床旁胸片示患者两肺纹理增多、增粗、模糊，两肺多发斑片模糊影，较5月11日胸片明显进展（图5）。使用多黏菌素后体温未降，胸片示病变继续进展，激素加量至80 mg q12h。5月12日血气分析提示氧合指数为71 mmHg。与患者及家属沟通后行气管插管有创机械通气（先后予A/C-VC模式、A/C-PC模式、PRVC模式）。5月15日甲泼尼龙加量至160 mg。患者体温变化如图6所示。

图5 患者5月11日和12日胸片变化比较

图6 病程中患者体温变化情况

治疗调整

气管插管有创机械通气后，患者氧合指数改善不明显。5月17日氧合指数下降至57.5 mmHg。再次气管镜下肺泡灌洗送检BALF，BALF NGS检出巨细胞病毒序列，抗巨细胞病毒IgM为1.35，遂加用更昔洛韦。加强气道廓清频次，俯卧位通气（5月17-24日，每日16小时）。

通过心脏超声评价心功能：射血分数58%；双房增大伴中度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，升主动脉近端增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全；肺动脉高压（估测肺动脉收缩压42 mmHg），考虑合并肺动脉高压。

随着俯卧位通气的应用，患者氧合指数逐渐升高（图7）。5月18日甲泼尼龙减量至120 mg。5月24日停止俯卧位，甲泼尼龙减量至80 mg。

图7 俯卧位后患者氧合指数变化情况

四、俯卧位期间营养治疗

营养评估

老年女性，干燥综合征基础，入院时消瘦体貌，BMI 19.8 kg/m2，入院时合并低蛋白血症。营养风险筛查评分（NRS 2002）5分，MUST评分3分，存在高营养风险。专家共识推荐，对于血流动力学稳定的高营养风险患者，应早期启动肠内营养（EN）。鉴于当时的情况，患者需要进行俯卧位通气。然而，俯卧位时会增加腹内压，使镇静镇痛药物剂量增加，导致患者意识状态下降，在EN时可能存在胃残余量（GRV）增加、呕吐、误吸等不耐受风险。

EN方案

标准配方EN制剂。鼻胃管应作为初始肠内应用支持治疗的标准途径；使用连续EN，避免单次大量输注。早期应用低热卡营养支持治疗（不超过70%）。

诊疗反思

（1）ARDS患者俯卧位时EN启动和加量速度：查阅文献发现，俯卧位时采用仰卧位相似的EN启动和加量速度，患者的总体耐受性良好；GRV增加、呕吐、反流事件与仰卧位相比无显著差异。EN的启动速度为25～30 ml/h，加量速度为720～1920 ml/d；EN不耐受定义为GRV＞250 ml或出现呕吐。本例患者俯卧位时EN速度至50 ml/h时有反流，少量误吸。因此，后续的喂养速度控制在40～45 ml/h。部分研究发现实施俯卧位组患者的不良事件增多；俯卧位患者的氧合更差时，可能会影响EN的耐受性。俯卧位时未采用可能改善EN耐受性的措施，仅在俯卧位时轻度抬高了床头。

（2）ARDS患者俯卧位时EN的耐受性评估。①GRV：总体而言，与仰卧位相比，ARDS患者俯卧位时EN的GRV无明显增加，因GRV停止EN事件也无显著增加。既往研究显示，俯卧位GRV增加（俯卧位30～45 ml vs. 仰卧位10～13 ml），发生因GRV而停止EN事件更多[俯卧位28次（82%）vs. 仰卧位18次（49%）]，但俯卧位每6 h回抽GRV平均仅30～45 ml。俯卧位的耐受性良好，同一组患者仰卧位6 h和俯卧位6 h回抽胃液发现GRV分别为95 ml和110 ml，无统计学差异，因GRV停止EN的事件也没有增加。另有4项观察性研究发现ARDS患者俯卧位EN时GRV为80～130 ml，因GRV停止EN的事件波动在14%～59%。②呕吐：ARDS患者俯卧位时EN呕吐的发生率无显著增加；③ARDS患者俯卧位EN时的误吸数据（发生率约为20%）；④呼吸机相关性肺炎（VAP）：ARDS患者俯卧位时EN VAP发生率无明显增加。

（3）涎液化糖链抗原（KL-6）水平变化：血清KL-6水平有助于监测疾病的存在，评估疾病活动度，并且预测各种类型间质性肺疾病（ILD）的结果。本例患者糖皮质激素加量至160 mg qd后，明显获益，且KL-6水平逐步下降（图8）。研究显示，KL-6水平不仅与患者总体CT评分有关，也与两肺气囊样病变的改善有一定的相关性。

图8 患者KL-6水平变化情况

五、呼吸康复的实施

在该患者插管之初治疗团队就已经开始进行呼吸康复的相关工作。进行患者教育，建立相互信任的关系，告知康复进程及内容。患者体位由前倾位→端坐位→站位→独立短距离步行。在气道廓清方面，前期进行了雾化管理、俯卧位通气联合气管镜下气道廓清；后期进行主动循环呼吸技术(ACBT)、自主排痰锻炼。物理治疗采取了经皮膈神经电刺激和下肢踏车(主动、阻力)。

六、临床转归

5月25日呼吸机模式调整为PSV模式，同时肺康复训练。6月3日甲泼尼龙减量至40 mg。6月5日患者通过自主呼吸试验（SBT），拔除气管插管，双通道鼻导管吸氧-BiPAP（晚）序贯呼吸支持。6月6日复查胸部X线片见病变较前明显好转（图9）。

图9 患者胸部X线片变化情况

患者5月30日与6月26日胸部CT可以发现两肺磨玻璃渗出及肺气囊改变依然存在（图10，图11），这也提示后续康复可能要经历较长时间。患者之后转呼吸科普通病房继续康复训练，糖皮质激素逐渐减量，后出院转养老院。

图10 患者胸部CT（2023-05-30）

图11 患者胸部CT（2023-06-26）

参考文献（向下滑动查看全部文献）

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