mNGS在抗合成酶综合征合并间质性肺病诊治中的应用

图源：Best Pract Res Clin Rheumatol, 2020, 34(4):101503.

现病史：患者女性，60岁。2020年8月22日因“腰背部疼痛”于当地医院完善胸腰椎CT检查示T11椎体陈旧性压缩性改变，附见两肺多发感染可能，进一步完善胸部CT平扫示两肺胸膜下多发斑片状磨玻璃影，当时无咳嗽、咳痰、发热等症状。2020年8月24日至当地医院呼吸科治疗，感染和自身免疫指标均无异常，予莫西沙星抗感染治疗后患者出现心悸，随后停药。8月26日患者出现发热，Tmax 39℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰中带血，完善气管镜检查，留取肺泡灌洗液（BALF）外送NGS提示近平滑念珠菌感染，更改抗感染方案为美罗培南1.0 g q8h+伏立康唑0.2 g q12h，但患者仍反复发热。8月29日患者出现明显胸闷气促，且指脉氧饱和度进行性下降，8月31日予BiPAP辅助通气，并加用甲强龙40 mg q12h抗炎。后至我院就诊。

既往史：追问病史，患者近3个月来有霉变纺织品接触史。30年前曾有“风湿热”病史。5年前曾因运动跌倒致T11椎体压缩性骨折，有青霉素类、头孢类及大环内酯类药物过敏史。

家族史：患者一姐曾患“Goodpasture综合征”并因此去世，另有一姐有“变应性血管炎”病史，目前服用沙利度胺控制。

体格检查：体温36.9℃，脉搏107次/分，呼吸31次/分，血压130/69 mmHg，血氧饱和度97%（BiPAP辅助通气，IPAP 14 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，氧浓度60%），可闻及双肺Velcro啰音，心律不齐，多发房性早搏，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双手食指桡侧可见皮肤粗糙，四肢肌力可，双下肢无水肿。

影像学：8月22日胸部CT见少量渗出(图1)。8月31日复查胸部CT可见大量弥漫渗出(图2)，病情进展迅速。

图1  患者胸部CT（2020-08-22）

图2  患者胸部CT（2020-08-31）

自身抗体：抗核抗体（IFA）阳性（＋），ANA主要核型—胞浆颗粒型，主要核型强度1:80，抗SSA抗体（印迹法）阳性（＋），抗Ro-52抗体（印迹法）阳性（＋＋），抗Jo-1抗体（印迹法）阳性（＋＋），抗着丝点蛋白B抗体（印迹法）弱阳性（±），抗心磷脂IgM抗体（ELISA）28.2 MPL（↑），

外送肌炎抗体：Jo-1 IgG（＋＋＋）；Ro-52 IgG（＋＋＋）。

治疗措施及预后

呼吸支持：BiPAP与高流量交替。

抗炎：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg qd，使用3 d → 80 mg q8h，使用3 d → 40 mg q8h，使用3 d → 40 mg q12h，使用3 d → 直至减量为40 mg qd+甲泼尼龙片8 mg qd po，使用12 d → 甲泼尼龙片4 mg qd po。环磷酰胺0.8 g，使用2次（9月3日，9月24日）。静注丙种球蛋白20 g qd，使用5 d。

抗感染：美罗培南+卡泊芬净→伏立康唑+左氧氟沙星→泊沙康唑。

其他支持治疗：奥克护胃，罗盖全预防骨质疏松，曲美他嗪营养心肌。

9月1日复查胸部CT可见肺部病灶较前明显改善（图3）。

图3 患者胸部CT（2020-09-14）

一般情况：患者老年女性，69岁，农民。主诉：反复咳嗽伴活动后气促2月余，加重15天。2021年10月12日入院。

既往史：有高血压10余年，现口服马来酸氨氯地平5 mg qd控制血压，近期因血压偏低已停用。2013年3月因反复咳嗽在我院胸外科住院治疗，胸部CT提示右侧胸腔巨大肿物，行右侧胸腔巨大肿物切除术；胸腔镜下胸膜粘连分解术。术中冰冻示右侧胸腔肿物，送检肿瘤体积较大，冰冻取一块组织制片，镜下见肿瘤呈纤维分隔的多结节状分布, 结节由类似上皮细胞和淋巴细胞构成, 结合影像学及其生长部位, 首先考虑胸腺瘤可能。

现病史：患者于2月前活动后出现胸闷、气促伴间断咳嗽，干咳为主，少许白黏痰。前往当地医院就诊，诊断为“呼吸道感染”，予口服药物及静滴抗炎药物（具体不详），治疗后症状好转。2021年10月4日患者再次出现咳嗽、胸闷、气促症状，于当地医院完善胸部CT示两肺散在炎症，诊断为“肺部感染”。予磺苄西林+左氧氟沙星、比阿培南+莫西沙星抗炎，甲泼尼龙片40 mg口服治疗5天后出院。3天前患者自觉胸闷症状加重，前往我院急诊科就诊。急查头胸腹部CT后诊断为“重症肺炎、胆囊炎、胆囊结石、腔隙性脑梗死”，后转入我科进一步治疗。

①Ⅰ型呼吸衰竭（重症肺炎？间质性肺炎？）；②胸腺瘤AB型（术后）；③高血压。

• 心脏超声：轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压可能。

• 下肢静脉（VTE专用）：双侧下肢深静脉血流通畅。

• 床边胸片：胸部术后；两肺多发渗出；双侧胸腔积液；纵隔增宽。

• 心电图：正常心电图。

• 血气分析：pH 7.46（↑），PaCO2 42 mmHg，PaO2 105 mmHg。

• 血常规：WBC 14.89x109/L（↑），NEU% 59.9％，LYM% 29.9％，Hb 133 g/L，PLT 319×109/L。

• CRP：7 mg/L，PCT<0.05 ng/ml。

• 凝血功能：APTT 30.2 s, PT 11.8 s，INR 1.00，TT 18.00 s，Fg 2.5 g/L，纤维蛋白降解产物2.5 mg/L，D-二聚体定量0.32 mg/L。

• 肿瘤标志物：癌胚抗原6.57 ng/ml（↑），神经元特异性烯醇化酶32.09 ng/ml（↑），细胞角蛋白19 5.09 ng/ml（↑）。

2021年10月9日胸部CT：两肺渗出，类似间质性改变（图4）。

图4  患者胸部CT（2021-09-14）

患者入院后予高流量吸氧（FiO2 60%），氧饱和度93%～95%，低热。抗感染：利奈唑胺0.6 g bid，美罗培南0.5 g q8h，卡泊芬净50 mg qd。甲强龙120 mg qd；静脉丙种球蛋白20 g。

10月15日外送肌炎抗体结果显示PL-7（+++）；送检血NGS，结果回报巨细胞病毒（序列数3），肺孢子菌（序列数16）。

根据上述结果调整治疗方案：加用复方磺胺甲噁唑1.44 g q8h，更昔洛韦0.25 g q12h；停用利奈唑胺，改为万古霉素0.5 g q12h。将美罗培南改为头孢哌酮舒巴坦。根据风湿科会诊意见，使用他克莫司1 mg qd，10天后改为1 mg q12h。甲强龙调整剂量为80 mg qd→ 60 mg qd→ 40 mg qd。

11月3日复查胸部CT见病变较前明显改善（图5）。11月4日，患者改为鼻导管吸氧。

回顾患者病程，2021年3月12日我院PET-CT结果显示肺部已有少许渗出影（图6），至10月患者病情加重，因此考虑皮肌炎可能与胸腺瘤有一定的相关性。

图6  患者PET-CT表现

患者，女，56岁，主诉：咳嗽1月，加重伴胸闷，发热1周。

既往史：有高血压病史5年，血压最高180/100 mmhg，口服“珍菊降压片”1片，1次/日治疗，血压控制可。有“梅毒病史2年”，曾于2019年7月及2020年5月予“苄星青霉素”治疗。否认糖尿病、冠心病、脑梗死等病史。否认有手术、外伤史，否认有肝炎等传染病病史，否认有药物过敏史。无烟酒嗜好。

患者2021年8月发病，无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰、寒战、盗汗、咯血、胸痛、腹痛、腹泻等症状。2021年9月就诊于上海某医院，胸部CT提示“肺炎”。予左氧氟沙星、头孢美唑及中药治疗，症状未见好转。1周前出现咳嗽症状加重，出现胸闷症状，有发热，体温最高37.6℃，遂至另一医院就诊。予“莫西沙星，美洛西林及甲泼尼龙40 mg等”治疗，上述症状缓解不明显。入院1天前至我院急诊，胸部CT示两肺间质性肺炎改变。血常规：WBC 11.52×109/L，CRP 19 mg/L；血气分析：pH 7.45，PaO2 10.14 kPa，PaCO2 4.78 kPa，氧饱和度96.1%。急诊予抗感染、吸氧（氧流量20 L/min）等治疗。

神清，精神萎，体温37.4℃，HR 79次/分，呼吸22次/分，血压160/96 mmHg，指脉氧饱和度96%（氧流量20 L/min），技工手，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及爆裂音（Velcro啰音），心率79次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力可，骶尾部可见5 cm×5 cm I期压疮。

• 血常规（9月27日）：WBC 11.52×109/L，NEU% 88.6％（↑），CRP 19 mg/L。

• 血气分析（吸氧情况下，9月27日）：pH 7.45，PaO2 10.14 kPa，PaCO2 4.78 kPa；氧饱和度96.1%。

• 胸部CT（9月27日）：两肺间质性肺炎改变（图7）。

• 气管镜（9月28日）：两肺支气管慢性炎性病变。

图7  患者入院胸部CT

一般治疗：心电监护、高流量吸氧（40 L/min，50%）、肠内营养支持治疗等。

对症治疗：雾化、化痰、抑酸护胃、改善低蛋白血症等治疗。

寻因治疗：送检相关检查，三大常规、生化等、免疫功能及病原学检测，送检特发性炎性肌病谱，完善气管镜检查，送检BALF病原学。

抗感染、抗炎治疗：左氧氟沙星（0.5 g qd）+哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h）抗细菌感染；甲强龙40 mg q12h。

BALF NGS检测全阴性。我院免疫系统检查抗RO-52（+）。外送检查提示：抗MDA5抗体IgG阳性（++），抗RO-52抗体IgG阳性（+）。

甲强龙剂量调整为120 mg qd，患者氧合指数逐渐改善；口服吡非尼酮（1片tid）。后甲强龙剂量调整为80 mg qd → 60 mg qd → 48 mg qd。

复查胸部CT可见病灶明显吸收（图8）。

NGS适应证主要包括：①疑难病例：如不明原因发热、肺部阴影；②危重病例：包括重症肺炎、脑膜炎、脓毒症等；③特殊病例：免疫抑制人群（器官移植，HIV感染，使用激素等免疫抑制剂）。ASS-ILD以中老年女性多发，临床表现以呼吸道症状、技工手、关节炎常见，确诊时间长，临床医生应增强对此类疾病的诊断意识。NGS在ASS-ILD排除病原体感染及诊断ASS-ILD合并感染方面具有重要作用。

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