一例重症CAP并脓毒性休克、脓毒性心肌病患者的诊治

患者，男性，35岁。入科时间：2023年3月23日16:46。代主诉：发热、乏力、气喘2天，加重伴呼吸困难1天。

2天前（3月21日）无明显诱因出现发热（热峰40℃）、乏力、气喘，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，自服药物治疗（具体不详），效果差。1天前（3月22日）上述症状加重伴呼吸困难。入院当天（3月23日），病情进行性加重，遂来本院急诊，查胸部CT示: 双肺多发斑片状密度增高影、磨玻璃影，部分小叶间隔增厚；右侧胸腔少许液体密度影，双侧胸膜增厚，以“重症肺炎”收入我科。

2023年1月新冠病毒感染，给予对症处理，2月再次检查新冠阳性、无症状，未予处理。过敏体质，每至春季表现为鼻塞/流涕，具体过敏源不详。近期过度劳累，3名家属均患"上感"。

T 38.4℃，P 147次/min，R 33次/min，BP 89/41 mmHg，SpO2 91%（NPPV SPONT模式。FiO2 100%，PS 15 cmH2O，PEEP 5 cmH2O)；嗜睡状，呼吸促，双肺可闻及大量湿啰音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

血气分析：pH 7.274，PaCO2 39 mmHg，PaO2 75 mmHg，HCO3- 18 mmol/L，ABE -8.8 mmol/L，Lac 3.6 mmol/L；P/F 75 mmHg。Ⅰ型呼吸衰竭，失代偿性代谢性酸中毒。

血常规：WBC 0.58×109/L，LYM 0.25×109/L，PLT 114×109/L。

炎症指标：PCT＞100 ng/ml，IL-6 3456.7 pg/ml，CRP＞200 mg/L。

淋巴细胞免疫分析：T细胞143/μl（955～2860/μL），CD4+T细胞21.8/μl（550～1440/μl），CD8+T细胞70.5/μl（320～1250/μl），B细胞25.3/μl（90～560/μl），NK细胞91.1/μl（150～1100/μl）。

生化指标：K+ 2.89 mmol/L，Na+ 129.7 mmol/L，ALT 16 U/L，AST 42 U/L，ALB 25.1 g/L，Cr 176 μmol/L，LDH 442 U/L，CK 680 U/L，CK-MB 8 U/L，MYO＞900 ng/ml，cTnI 0.013 ng/ml，NT-proBNP 3480 pg/ml。

凝血指标：PT 14.8 s，APTT 53.9 s，FIB 4.82 g/L，D-D 6600 ng/ml。

心电图：窦性心动过速；电轴右偏；前侧下壁ST-T改变。

超声：左室壁弥漫性运动减低，主动脉瓣、二、三尖瓣少量反流，左心功能减低，EF 45%；下腔静脉（IVC）1.7 cm，双下肢静脉、肝胆脾胰肾彩超等未见异常。

3月23日胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影，沿气道走行，右肺较重，右肺上叶可以多发腺泡结节影，部分融合成大片，呈现为支气管肺炎影像学特征（图1）。

图1  患者胸部CT

腹部CT检查：未见异常。

重症社区获得性肺炎（SCAP）。

脓毒症，脓毒性休克；

ARDS（重度）；

多器官功能不全（心、肺、肝、肾、凝血）；

失代偿性代谢性酸中毒；

低蛋白血症；

讨论一：该病例可能感染的致病菌有哪些？初始抗感染方案如何选择？

邢丽华教授：该患者病情进展迅速，出现发热乏力，WBC显著下降，考虑是否为严重感染导致的骨髓抑制状态。此外，患者PCT、CRP、IL-6明显增高，CD4+T细胞和NK细胞检测结果都非常低。根据现阶段的检查检验结果可以判断SCAP的诊断成立。对于该患者，我们需要考虑是否在免疫抑制基础上合并了病毒或细菌感染；在病情进展迅速的情况下还要注意是否合并了球菌感染（例如金黄色葡萄球菌）。初始经验性抗感染治疗建议选择广谱抗生素，尤其是能够覆盖MRSA的抗生素；其次，结合当时当地的流行病学，关注病毒感染。

张惠兰教授：在免疫低下情况下，毛霉也会导致病情快速进展，所以除了邢教授所述观点，我们也可以考虑一下毛霉致病的可能性。

张艺教授：从微生物角度出发，如果PCT＞100 ng/ml，CRP＞200 mg/L，WBC 0.58×109/L，首先会考虑严重感染。而且2023年3月正处于本院甲流高发期，当时甲流的阳性率接近40%～50%。该患者首先诊断为CAP，不排除合并新冠病毒或甲型流感病毒感染。在患者CRP和PCT如此高的情况下，高度怀疑两种致病力非常强的细菌：一是金黄色葡萄球菌，另一个是肺炎克雷伯菌，并且此种情况临床中金黄色葡萄球菌更多见。

Doctor X：该患者是没有基础疾病的青年男性，SCAP的诊断非常明确。患者合并了多脏器功能不全，辅助检查方面最为突出的是反映细菌感染的指标—PCT的检测值大于上限；胸部CT可见双肺多发沿气道的渗出和实变影。所以，对于无基础疾病的青壮年男性SCAP患者，需要考虑以下几种病原体：细菌考虑肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，病毒考虑流感病毒、新冠病毒、腺病毒；非典型病原体考虑军团菌。该患者3月起病，其家人有聚集的上呼吸道感染病史。所以个人认为该患者前期可能存在病毒感染的诱因。2023年3月正处于流感流行季，所以首先考虑流感病毒；另外，患者2023年1-2月两次新冠病毒核酸检测均为阳性，考虑可能是新冠病毒一直没有被清除。但病毒感染并不能解释PCT检测值大于上限。因此考虑有无病毒合并细菌感染的可能。患者入院时血常规检查发现WBC非常低，但PLT水平在正常范围，这似乎不是重症感染所致骨髓抑制可以解释。何种细菌感染可以引起白细胞显著下降？——金黄色葡萄球菌，因其会分泌杀白细胞毒素，所以要虑考虑病毒合并金黄色葡萄球菌感染的可能。另外，流感和新冠肺炎也是青壮年人群感染MRSA的高危因素。结合上述推断，在初始抗感染方面，考虑三代头孢+酶抑制剂或青霉素+酶抑制剂联合喹诺酮类覆盖社区来源的阳性球菌以及不典型病原体，同时针对MRSA给予利奈唑胺。然后针对流感或新冠的抗病毒治疗。

3月23日16:46 NPPV（SPONT：FiO2 100%，PS 15 cmH2O，PEEP 5 cmH2O），SpO2 85%～90%。17:00 IPPV（PCV，FiO₂ 100%，Pi 16 cmH2O，PEEP 12 cmH2O，F 18次/min）。患者氧合指数始终波动在73～86 mmHg之间（图2）。

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，对于需入住ICU的无基础疾病青壮年，需要考虑的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒和军团菌；对于有基础疾病或老年人（年龄>65岁），需要考虑肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌以及金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒和呼吸道合胞病毒。研究显示，SCAP最常见的病原体依次为：流感病毒（20.7%）、肺炎链球菌（17.6%）和肠杆菌科（13.1%），其中25例（86.2%）肺炎克雷伯菌和2例（6.9%）大肠埃希菌。其他常见病原体包括嗜肺军团菌（11.3%）、肺炎支原体（9.9%）、鹦鹉热衣原体（6.8%）、腺病毒（5.4%）、金黄色葡萄球菌（4.5%）和铜绿假单胞菌（3.2%）。另有研究表明，当PCT＞0.5 ng/ml，合并细菌感染的可能性较大；PCT＞1.0 ng/ml，血流感染风险较高，死亡率也随之升高。

该患者前期存在"感冒"症状，3名家属均患甲流；患者新冠核酸检测两次阳性，免疫低下状态；社区发病，高热，呼吸衰竭、感染性休克，多器官功能障碍综合征（MODS）；WBC严重低下，PCT及CRP、IL-6明显升高；考虑炎症风暴、免疫抑制。同时患者肺部影像进展迅速（双肺多发腺泡结节影、融合斑片状渗出、实变），气管镜下气道黏膜出血水肿，可能为出血性肺炎。因此考虑，该患者可能为流感病毒感染后肺部金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌）感染，不除外合并血流感染。

亚胺培南西司他丁1.0 g ivgtt q8h，利奈唑胺0.6 g ivgtt q12h，达托霉素0.5 g ivgtt qd，帕拉米韦0.3 g ivgtt qd。

动态监测血乳酸水平。

液体复苏：乳酸钠林格液、生理盐水、人血白蛋白等（3 h补充晶体液2000 ml+胶体液600 ml）。

抗炎：甲泼尼龙（40 mg q12h）、血必净、西维来司他钠。

免疫调节：人免疫球蛋白（10 g qd）。

改善凝血：输注血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀。

治疗过程中，患者心率下降不理想，平均动脉压（MAP）也未能达到目标值，血管活性药物逐渐加量，乳酸水平持续升高（图3）。

3月23日16:46至3月24日01:00，患者总入量4970 ml（晶体4170 ml，胶体800 ml）；总出量800 ml（尿量700 ml，胃残余100 ml，超滤0 ml）。

床旁超声：IVC 1.9 cm，下腔静脉变异度＜50%，EF 28%。

PICCO监测：CI 2.1 L/（min·m2），GEDVI 820 ml/m2，SVRI 2253 DSm2/cm5，EVLWI 17.7 ml/kg，PVPI 4.2 ml/kg，低心排、肺水高、高通透性，容量、外周阻力正常。

舌下微循环：血液流动性差，血管密度降低，微血管血流淤滞。

APACHEⅡ：43分，SOFA评分17分，P/F 68.7 mmHg。

讨论二：SCAP并发重度ARDS、脓毒性休克、脓毒性心肌病、MODS，如何采取更优的器官功能支持策略？

邢丽华教授：患者心脏EF值明显下降，PICCO监测是低心排、肺水高、高通透，容量和外周血管阻力正常。目前面临的主要问题是脓毒性心肌病、心源性休克、微循环衰竭。所以当前的器官支持主要是维持循环，建议采取体外生命支持，可选择VA-ECMO。

张惠兰教授：个人认为在ECMO之前还可以考虑主动脉球囊反搏（IABP），看能否够提高有效的心搏出量。该患者是典型的毛细血管渗漏综合征，能否在补充胶体、稳定血压的情况下24 h CRRT，减轻心脏负荷。

Doctor X：患者病情较重，SCAP合并MODS，在考虑如何进行更优的器官功能支持时，首先要明确当前面临的主要问题，一个是重度ARDS，另一个是非常严重的休克。患者循环方面的问题非常突出。现阶段以脓毒性心肌病、心源性休克为主，器官支持策略：首先选择CRRT，其对容量管理可能更有余地；其次考虑VA-ECMO。此外，患者还合并ARDS，如果VA-ECMO不能满足患者对氧合的需求，是否还可以考虑其他模式，例如VAV-ECMO。

脓毒症的核心之一就是炎症介质失衡。为了扭转这一局面，主要从以下三方面着手：①控制感染源，清除内毒素；②免疫调节，清除细胞因子；③多脏器功能支持。本例患者为严重的炎症因子风暴+多器官功能障碍综合征（MODS）。

3月23日19:00（入科2 h）血液净化：连续性静脉-静脉血液透析（CVVHDF）+炎症因子吸附。

VA-ECMO转机（转速2300 rpm，流量3.0 L/min）。

IPPV：APRV模式，FiO2 80%，P_high 25 cmH2O，Plow 0 cmH2O，Thigh 4.5 s，Tlow 0.6 s。

3月24日03:00 VA-ECMO上机后评估：HR 147次/min，BP 122/62 mmHg（MAP 82 mmHg）；血管活性药物：剂量有所减少(图4)，P/F 95.8 mmHg，Lac 7.0 mmol/L。

大循环：心脏超声EF 29%；患者心率下降明显，MAP缓慢上升，出入量处于负平衡状态。在患者血压稳定的前提下，将ECMO流量下调，患者血压较为稳定。血管活性药物用量逐渐减量（图5）。

图5  患者血流动力学指标变化情况

微循环：双手、足皮肤发绀、花斑，皮温低；舌下微循环淤滞仍较重；乳酸变化如图6所示。

凝血：血小板下降明显，PT和APTT显著延长，FIB高于正常值，D-D持续升高。血栓弹力图提示：患者凝血因子性低凝，纤维蛋白原功能性低凝，血小板性低凝。DIC评估9分，DIC诊断明确。予小剂量普通肝素抗凝。监测发现患者抗凝血酶原Ⅲ不达标，肝素诱导血小板减少症抗体阴性。

其他脏器功能：肝酶偏高，肝功能不全；在CRRT支持下，患者肌酐也未达到正常水平；氧合指数有所升高；心肌酶明显偏高，MYO偏高，有横纹肌溶解可能（图7）。

腹腔高压（腹腔间隔室综合征ACS）：查体：腹膨隆、肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性；超声：腹腔无明显液性暗区。

讨论三：如何应对脓毒症微循环障碍?

邢丽华教授：脓毒症微循环障碍的发生主要还是由于前期休克，目前对于脓毒性休克的复苏也有一些目标导向，包括大循环和微循环导向。患者通过积极复苏达到了大循环的稳定，但微循环存在血液淤滞状态，出现大循环和微循环分离现象。早期液体复苏需要将大循环和微循环结合起来，避免为了追求大循环改善而过度输液。同时以乳酸、毛细血管再灌注时间以及舌下微循环灌注情况为导向指导液体复苏。在治疗方面，注意肢端保暖，还可以尝试使用一些改善微循环的药物，但获益可能有限。

Doctor X：在休克早期，微循环障碍很大一部分是流量导向的，还是由于大循环的问题导致了微循环的功能障碍。而在脓毒症晚期，微循环障碍可能更多是由于各个脏器功能不全等原因所致。所以在休克的不同阶段，微循环障碍的原因不同。该患者在上VA-ECMO时，主要考虑脓毒症性心肌病和心源性休克，但患者在3 L/min血流量条件下，大循环并未恢复到令人满意的程度，并且仍然需要多种血管活性药物维持，去甲肾上腺素的剂量仍然很大，所以现阶段患者是否为心源性休克或者休克类型有无发生变化，需要重新评估，包括感染控制如何，现阶段心功能有无改善，脉压差如何，容量管理情况等。在多种血管活性药物大剂量使用的情况下，微循环很难恢复。

大循环：优化容量管理，在保证MAP的前提下，逐渐处于负平衡状态，同时逐渐下调血管活性药物的用量。

微循环：应用氢溴酸山莨菪碱、罂粟碱改善微循环；加强四肢保暖。

凝血：3月26日（D3）予普通肝素抗凝（ECMO+CRRT）；3月27日（D4）调整阿加曲班抗凝、加用血小板生成素、输注血小板、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物补充凝血因子。

腹腔间隔室综合征：①胃肠减压、灌肠导泻；②促胃肠蠕动药+腹部理疗；③腹部外敷芒硝。

3月23日（D0）咽拭子PCR：甲型流感病毒RNA定量阳性（+）。

3月24日（D1）BALF PCR：甲型流感病毒（+）、金黄色葡萄球菌（+）、肺炎克雷伯菌（+）；BALF mNGS：甲型流感病毒（序列数319）, 金黄色葡萄球菌（序列数172380）, 肺炎克雷伯菌（序列数22）; 血mNGS：金黄色葡萄球菌（序列数35）；BALF G试验144.26 pg/ml。

3月27日（D4）BALF培养：肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。

3月28日（D5）血培养（1瓶）：金黄色葡萄球菌。

甲型流感病毒感染后, 重症金黄色葡萄球菌并肺炎克雷伯菌肺炎; 金黄色葡萄球菌血流感染。

3月28日（D5）抗感染（目标性）：亚胺培南西司他丁钠1.0 g q8h，利奈唑胺0.6 g q12h，达托霉素0.5 g qd，帕拉米韦0.3 g qd。

加强气道管理：联合俯卧位、机械振动排痰、床旁气管镜检查（气道黏膜大量变性坏死，部分脱落堵塞气道）、声门上吸引。

3月31日（D8）胸片示：肺部渗出较前有所吸收（图8）。患者在使用冰毯情况下，前期仍然持续发热。后期使用冰毯后，患者体温能逐渐过渡到正常状态。一旦停止使用冰毯，患者体温立即上升。而且患者CRP持续居高不下，PCT在3月25日开始下降，WBC持续升高，IL-6明显下降（图9）。

患者乳酸下降明显，MAP逐渐稳定，血管活性药物逐渐减量，3月30日停用垂体，3月31日停用肾上腺素。MYO、TnI和CK-MB明显下降（图10）。患者生命体征趋于平稳，循环稳定，整体状态改善，于是在3月31日（D8）VA-ECMO撤机，心脏超声EF 45%，IPPV（PCV FiO2 50%，Pi 16 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，F 18次/min）。

图10  患者血管活性药物及相关指标变化情况

4月1日（D9）复查胸部CT：患者影像由初期的双肺大片的斑片影、磨玻璃渗出影为主，转变为双肺大片实变影及多发空洞影为主要特征，依然可以看到磨玻璃影（图11）。

图11  复查患者胸部CT

4月1日（D9）患者仍发热、痰多、双肺大片实变、空洞影；评估短期拔管困难，于是行气管切开，留取标本，追踪病原学变化。

4月3日（D11）肾功能恢复，尿量正常，停CRRT。BALF PCR：金黄色葡萄球菌+肺炎克雷伯菌。

4月5日（D13）BALF培养：洋葱伯克霍尔德氏菌+肺炎克雷伯菌。

4月6日（D14）（4月2日送检）血培养（2瓶）：洋葱伯克霍尔德菌。

讨论四：患者持续发热（14天），究竟是原发流感、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染以及血流感染疗程不足，还是继发了新的医院获得性感染？如何早期识别治疗过程中病原学的变化以及应对策略？

张惠兰教授：从我们的临床经验来看，患者持续发热，即使之前有病毒打击的基础，但不可否认他曾经出现了很长一段时间的免疫功能障碍。是否考虑非感染因素所致，可以检查风湿全套和肌酶谱，这种情况很容易出现免疫受损。其次，患者复查的影像学表现似乎类似真菌感染，可以通过纤维支气管镜、涂片判断是否存在真菌感染，再结合GM试验加用抗真菌药。

高延秋教授：患者G试验和GM试验结果都是阴性, 动态追踪后没有查到真菌感染线索。

张艺教授：当时送检的患者BALF标本镜下看到了革兰阳性球菌稍多（++），革兰阴性杆菌（+）。培养后10小时内发现细菌生长良好，革兰阳性球菌可以报+++，并且肺炎克雷伯菌具有高毒力（拉丝试验阳性），对几乎所有抗菌药物都是敏感。后续NGS检测结果与微生物室培养结果一致，甲型流感病毒阳性，同时检出了肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，血中也检出了金黄色葡萄球菌，血培养金黄色葡萄球菌，说明金黄色葡萄球菌在体内量多，并且存在血流感染。经过一系列治疗，WBC逐渐恢复，PCT、CRP、IL-6逐渐下降。但后续又出现发热，血培养结果为洋葱伯克霍尔德菌，说明该病原体也出现了血流感染。在初始入院时，病毒和球菌感染多见；在治疗中期，可能是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。在治疗后期，往往出现洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。所以，洋葱伯克霍尔德菌究竟是否为医院获得性感染的病原体，在患者使用广谱抗生素治疗期间，是否压制了毒力较强的病原体而使毒力弱的病原体被筛选出来，仍然值得探讨。

Doctor X：对于感染性疾病，在持续抗感染过程中，患者持续发热，我们主要从以下三方面进行分析：第一，病原角度。现有的抗生素是否将可能的病原体完全覆盖，会不会在治疗过程中合并新的感染，特别是合并院感？现有的抗生素是否一直能够敏感？会不会在使用过程中诱导出耐药？感染的病原体会不会导致一些感染灶，感染灶能否得到充分引流，例如肺上的空洞、脓肿等情况？患者合并肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，这两种细菌都非常容易血行播散，因此会不会有其他脏器的感染灶，例如肝脓肿或金黄色葡萄球菌入血形成感染性心内膜炎等，这些病灶是否能够得到很好的引流？患者有明确的金黄色葡萄球菌和洋葱伯克霍尔德菌入血，体内的管路有没有可能存在导管相关感染问题？管路有没有去除？等。第二，药物方面。该患者使用了多种抗感染药物，但在治疗过程中，有无监测PK/PD？药物的有效浓度和组织浓度是否达标？第三，宿主的免疫状态。该患者为青年男性，在受到严重的感染打击之后，体液免疫和细胞免疫状态如何？前期给患者应用了一些抗炎治疗（例如激素），对于如此严重的细菌感染、血流感染患者，激素会进一步抑制免疫功能，所以在患者持续发热过程中，其免疫状态有没有得到改善？

张磊医师补充：该患者每次做气管镜都会留取标本进行G试验和GM试验，基本都是阴性结果。另外，多次留取尿培养，也是阴性结果。

患者持续发热，血培养洋葱伯克霍尔德氏菌，考虑血流感染。CVC更换为PICC，更换抗感染方案。停用亚胺培南、达托霉素，调整为：美罗培南针（1.0 g q8h），利奈唑胺针（0.6 g q12h），帕拉米韦针（0.3 g qd）。

4月7日（D15）间断可唤醒，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级。考虑ICU获得性肌无力。予重症康复（早期）和营养神经药物：鼠神经生长因子，维生素B1针，甲钴胺针。严格血糖管理，继续抗感染治疗，加强人文关怀。

4月17日（D25）完全脱机。

4月19日（D27）体温完全正常，血培养阴性；BALF培养洋葱伯克霍尔德（+），BALF PCR甲流（+）。

4月22日（D30）停用帕拉米韦针。

4月23日（D31）心超EF 50%，在吸氧情况下，氧合指数维持在280 mmHg以上，拔除气切套管。抗生素降级：利奈唑胺片，磺胺片，米诺环素胶囊。

5月6日（D44）甲型流感病毒RNA阴性。

5月10日（D48）针对下肢坏疽，请骨科会诊建议：暂不给予手术干预；保持局部干燥清洁；严密观察界限变化。

5月16日（D54）针对干性坏疽及肺部感染用药疗程, 请北京协和医院感染科专家远程会诊建议: 抗生素药物应用2个月, 逐渐减停; 全身PET-CT检查(排除其他部位感染)。

5月17日(D55)心超EF 51%，转普通病房。

6月4日（D73）出院。

随访：目前患者完全康复，双足趾干性坏疽处截肢+植皮。

重症社区获得性肺炎；脓毒症，脓毒性休克，脓毒性心肌病；ARDS（重度）；多器官功能不全（心、肺、肝、肾、凝血）；失代偿性代谢性酸中毒；ICU获得性肌无力。

图12  患者治疗期间病原学及用药情况等汇总

  主席  詹庆元教授

  中日友好医院

  主席  高延秋教授

  郑州大学附属郑州中心医院

  讨论嘉宾  邢丽华教授

  郑州大学第一附属医院

  讨论嘉宾  张艺教授

  郑州大学附属郑州中心医院

  讨论嘉宾  张惠兰教授

  华中科技大学同济医学院附属同济医院

   讨论嘉宾  Doctor X

    秘

   病例汇报   

张磊

郑州大学附属郑州中心医院RICU主治医师，北京大学国内访问学者，河南省健康传播学会委员，河南省呼吸与危重症医学会呼吸治疗分会委员，河南省呼吸与危重症医学会重症分会委员，郑州市康复医学会呼吸治疗分会委员。

*本文根据“重症肺言·空中大查房”第四十七期视频整理。