专题：致命性咯血的影像学表现及救治策略

徐海博河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科发布于2024-12-23 浏览 2675 收藏

作者：徐海博

单位：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科

一

咯血的基本情况

咯血的定义：喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。根据咯血量可分为：①小量咯血：＜100 ml/24 h；②中量咯血：100～500 ml/24 h；③大量咯血：>500 ml/24 h或一次＞100 ml。计算失血量可能既困难又不准确，在慢性肺病患者中，生理性死腔增加。血流动力学参数、氧合和潜在的合并症等因素都应纳入咯血严重程度的分级。预先存在的心力衰竭、肺气肿或肺动脉高压可能会损害患者代偿气管支气管树少量出血的能力。也有文献提出“致命性咯血”或“危及生命的咯血”的称谓，即：24 h咯血量＞100 ml，导致气体交换异常或气道阻塞，甚至出现血流动力学不稳定。

大规模或危及生命的咯血的死亡率范围很广，可高达50%～100%；咯血病例主要涉及成年人，男性受影响的可能性是其2倍以上。有研究将咯血病例收治的时间点进行细分，发现咯血/致命性咯血的高发期大部分在气温变化、病毒流行季（春秋季）。一项回顾性多中心研究基于收集了5年（2008—2012年）法国全国医院医疗信息数据库，分析了咯血的发病率、病因、地理和季节性分布以及死亡率。该研究显示，咯血在50%的病例中是隐源性的，主要病因是呼吸道感染（22%）、肺癌（17.4%）、支气管扩张（6.8%）、肺水肿（4.2%）、抗凝剂的使用（3.5%）、肺结核（2.7%）、肺栓塞（2.6%）和曲霉病（1.1%）。在我国导致咯血的主要原因是肺结核（57%），其次是支气管扩张（25%），其他还有支气管肿瘤、风湿免疫病、慢阻肺、肺脓肿、尘肺等。有学者将咯血病因的首字母进行了组合，称为BATTLE CAMP（战斗营），即：Bronchiectasis（支气管扩张），Aspergilloma（曲霉菌球），Tumor（肿瘤），Tuberculosis（结核），Lung abscess（肺脓肿），Pulmonary Emboli（肺栓塞），Coagulopathy（凝血功能障碍），Autoimmune disorders（自身免疫性疾病），AV malformations（动静脉瘘），Alveolar hemorrhage（肺泡出血），Mitral stenosis（二尖瓣狭窄），Pneumonia（肺炎）。

从肺的血供分析，咯血的病因又分为：系统性血管肥大，血管损伤或假性动脉瘤，动静脉畸形和瘘，肺隔离征，以及毛细血管水平。前四个主要分类仍然是支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）靶点性的治疗方向。但毛细血管水平原因引起的咯血对于BAE治疗没有反应。因此，在疾病追因过程中，也能够帮助我们在患者管理方面有更加全局化的思维，能够减少支气管动脉栓塞术的误做，也能在一定程度上减少患者的花费。

二

咯血的肺CT表现

1. 系统性血管肥大

在咯血患者中，不一定所有的罪犯血管都来自于支气管动脉。图1所示患者是一名动脉供血复杂的34岁男性，既往有吸入性损伤，出现反复咯血。图a为CT扫描（肺窗）显示右上叶的肺实质过度充气，胸膜增厚（箭头），内部可见增强的迂曲血管，提示肥大的非支气管性体动脉供血；图b为容积重建CT图像显示优势供血血管非常复杂，来自胸外侧动脉（白色箭头）和右侧内乳动脉（黑色箭头）的非支气管性体动脉，此外还可以看到从支气管动脉（箭头）延伸至右上叶的迂曲扩张动脉。患者胸外侧动脉和右侧内乳动脉明显肥大，就会导致血管损伤，包括继发性咯血等问题，所以此例患者在手术切除前，对右上肺的胸外侧动脉进行栓塞，以防过度出血。