病例：年轻小伙夺命双重感染

作者：肖冠华

单位：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

患者，男性，26岁，主诉：发热6天，咳嗽、气促3天。入院时间：2024年1月6日。

2024年1月1日患者无明显诱因出现高热，最高体温40℃，伴畏寒、寒战，头痛、全身酸痛，恶心、呕吐1次。外院就诊，查咽拭子甲型流感抗原阳性，诊断为甲型流感，予奥司他韦75 mg bid口服2天，症状无好转，自行停药。2024年1月4日开始出现咳嗽、气促，干咳为主，活动后呼吸困难明显，于广州医科大学附属第五医院就诊，查血PCT 45.2 ng/ml、IL-6>5000 pg/ml、CRP 291.89 mg/L；胸部CT提示：双肺炎症（特殊菌感染待排？）；糖化血红蛋白12.2%。诊断为“肺部感染、2型糖尿病”，予左氧氟沙星、喜炎平注射液、补液等对症治疗。2024年1月5日晚就诊我院急诊，查血气分析（FiO2 50%）：pH 7.24，PaO2 80.8 mmHg，PaCO2 38 mmHg、SB 16 mmol/L，BE -6.5 mmol/L，考虑诊断“重症肺炎、2型糖尿病、Ⅰ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒”，予莫西沙星抗感染及对症治疗，2024年1月6日收入RICU。起病来，精神、食欲、睡眠不佳，二便无异常，体重无明显减轻。

近8月余有口干多饮多尿、体重下降5 kg，未诊治，余无特殊。个人史无特殊。

体温37.4℃，脉搏135次/min，呼吸40次/min，血压111/69 mmHg，SpO₂ 96%（HFNC氧浓度60%），神志清楚，皮肤无溃烂，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。

• 血常规：WBC 4.24×109/L，NEU 3.28×109/L，LYM 0.58×109/L，HGB 134 g/L，PLT 149×109/L。
• 感染指标：CRP 291 mg/L，PCT 45.2 ng/ml，IL-6＞5000 pg/ml。
• 心肝肾功能：心肌酶正常；Pro-BNP正常；CR 79 μmol/L；ALT 51 U/L，AST 54 U/L，ALB 35 g/L。
• 凝血功能：PT 13.5 s，纤维蛋白原9 g/L，D-二聚体3.75 g/L。
• 病原学相关：真菌D-葡聚糖116 pg/ml；血GM试验阴性，总IgE 78.4 KUA/L；新型隐球菌荚膜抗原阴性；新冠核酸阴性；甲型流感抗原阳性。
• 其他：术前四项正常；IgG4阴性；抗核抗体+自身免疫十四项+血管炎二项均阴性。
• 血气分析（FiO2 50%）：pH 7.296，PaO2 101 mmHg，PaCO2 39.4 mmHg，Lac 1.0 mmol/L，SB 19 mmol/L，BE -7 mmol/L。
• 随机血糖27 mmol/L；糖化血红蛋白12.2%。
• 尿常规：尿酮体3+；血酮体：4 mmol/L。
• 胸腹部CT（2024-01-06）：双肺多发结节影及团片影，肺外周多见，部分融合呈片状，多考虑感染性病变；双侧胸腔少量积液；纵隔多发小淋巴结。
• SOFA评分5分。根据2016版SCAP的诊断标准，符合重症肺炎的诊断。

1月6日患者入院后，经验性予以美罗培南（1 g q8h）联合伏立康唑（0.2 g q12h，患者体重约70 kg）治疗，同时予磷酸奥司他韦75 mg bid口服。

1月7日血NGS回报：肺炎克雷伯菌；提示检出高毒力基因及碳青霉烯类耐药基因。将美罗培南调整为头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h。

1月11日，患者体温完全恢复正常，氧合指数220 mmHg。

1月11日，入院时送检的血培养回报肺炎克雷伯菌，且拉丝试验阳性，疑似高毒力株。药敏试验如图1所示。

表3  hvKP检测方法推荐表

图6  hvKP检测流程图

近年来，分子生物学诊断技术的进展使感染性疾病的病原学诊断进入了准、快、全的新阶段，特别是PCR和宏基因组二代测序（mNGS）技术逐渐广泛应用于临床侵袭性真菌病的诊断。PCR检测技术可在较短的时间内检测真菌DNA，有利于侵袭性真菌病的早期诊断。但迄今为止，具有注册证的PCR诊断真菌感染的试剂盒有限。自建的PCR检测技术不能替代常规微生物学检测技术和病理学检查。mNGS通过提取样本中所有微生物的核酸，构建标准测序文库，并进行高通量测序。最后，生物信息学分析确认每个物种的基因组序列比较，从而识别微生物并计算各种参数。无论是免疫功能正常还是免疫功能低下的患者，mNGS都有极高的敏感性和特异性，特别是疑难危重和特殊类型感染患者。

肖冠华