病例：一例肺部阴影引发的思考

樊慧珍南方医科大学珠江医院发布于2025-02-17 浏览 177 收藏

作者：樊慧珍

单位：南方医科大学珠江医院呼吸与危重症医学科

一

病情介绍

基本信息

患者，男性，56岁，已婚，广东肇庆人。主诉：因咳嗽1月余，于2023年9月12日15时30分入我院肿瘤科。

现病史

患者2023年9月10日因“咳嗽1月余”就诊于怀集县人民医院，胸部增强CT示：右肺上叶占位性病变(大小约5.1cm×5.9cm)，考虑肺癌并纵隔及右肺门淋巴结转移；右肺上叶、中叶炎症；左侧锁骨内固定术后。患者为进一步治疗就诊于我院, 门诊以"肺占位性病变"收入肿瘤科。患者自发病以来, 精神和体力状态一般, 食欲及睡眠一般, 体重无明显变化, 大小便未见异常。

体格检查

神清，体型消瘦，右颈部可触及黄豆大小淋巴结，无触痛；胸廓对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音；心、腹未见异常，无杵状指。

辅助检查

血常规：WBC 12.85 G/L（↑），NEU% 79.0%（↑），Hb 115 g/L（↓）。
生化：K+ 5.21 mmol/L，Na+ 127.7 mmol/L，ALB 29.5 g/L，Urea 18.1 mmol/L（↑），Crea 176 μmol/L（↑），GLU 11.2 mmol/L（↑），ALT 36 IU/L，AST 13 IU/L。
hs-CRP 152.31 mg/L（↑），PCT 0.06 μg/L（↑）。
CEA 0.6 μg/L，NSE 10.3 μg/L，Cyfra21-1 0.97 μg/L。
HIV阴性，铁蛋白1168 μg/L（↑）。
T-SPOT阴性；抗结核杆菌抗体阴性。
糖化血红蛋白6.6%。
真菌D-葡聚糖检测205.97 pg/ml。
心电图示：窦性心律；大致正常心电图。

影像学检查

双侧放射冠、基底节区可疑腔隙灶；右肺上叶肿块，考虑肺癌可能，周围及右肺中叶、下叶前基底段炎症可能，不除外合并癌性淋巴管炎；右肺上叶支气管狭窄，尖段支气管闭塞；右肺门、纵隔多发淋巴结肿大，考虑转移可能(图1)；上腹CT平扫及增强未见明确异常。

图1 患者入院后胸部CT（2023-09-13）

经皮CT引导下右上肺穿刺术

病理回报：（右肺肿物）送检肺组织肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生，肺泡腔内组织细胞沉积，间质大量淋巴细胞及浆细胞浸润（图2），考虑为间质性肺炎及急性活动，未见明确恶性病变或肉芽肿形成。

图2 右上肺穿刺病理结果

PET-CT检查（图3）

（1）右肺上叶肿块，代谢活跃，考虑肺恶性肿瘤伴癌性淋巴管炎可能性大，建议高代谢区穿刺活检；右侧锁骨区、纵隔（1-4R、7、8组）、右侧肺门多发代谢活跃淋巴结，考虑转移可能。

（2）余全身扫及未见明显高代谢肿瘤影。

（3）右肺多发炎症（上叶及中叶为著）；拟右肺中叶内侧段、下叶背段、左肺下叶后基底段炎性肉芽肿；余纵隔、双侧颈部、腋窝炎性增生淋巴结。

（4）双侧基底节区散在梗死灶；副鼻窦炎；前列腺钙化灶。

（5）脾脏、全身骨髓弥漫性代谢活跃，考虑反应性改变；左侧锁骨内固定术后改变；脊柱退行性变。

图3 PET-CT检查

第二次经皮肺穿刺活检术

病理回报：（右肺）穿刺肺组织，见肺泡间隔增宽，纤维组织增生，较多淋巴细胞、浆细胞及组织细胞等浸润（图4），考虑为炎性病变。免疫组化示：CK（肺泡上皮细胞+），CD68（组织细胞+）。

图4 经皮肺穿刺病理结果

右颈部淋巴结淋巴结活检

病理回报：（右颈部淋巴结）穿刺淋巴组织，可见淋巴滤泡样结构，未见转移癌，可见灶片状浆细胞浸润（图5），综合免疫组化结果未见异型淋巴细胞或浆细胞单克隆性增生，故考虑为淋巴组织反应性增生。免疫组化：CD3（T淋巴细胞+），CD20（B淋巴细胞+），CD21滤泡树突网(+)，CD10(+)，Bcl-2生发中心(-)，浆细胞CD138(+)，CD56(-)，Kappa(+)，Lamda(+)，KI-67约为60%(+)。

图5 右颈部淋巴结淋巴结活检病理结果

二

转入呼吸内科治疗

思考

（1）诊断考虑：肺癌，肺结核，淋巴瘤，感染性疾病，还是非感染性疾病？

（2）患者三次活检，病理均未明确诊断，下一步需要做哪些检查：支气管镜，痰涂片+痰培养，BALF的NGS，血培养？

支气管镜检查

转入呼吸科后第2天行支气管镜检查，镜下可见：管腔内散在白色分泌物，无黄色脓性分泌物，且未见新生物（图6）。

图6 支气管镜检查

肺泡灌洗液（BALF）培养及NGS检测

BALF真菌培养及鉴定：白念珠菌（+）、少量马尔尼菲篮状菌混合生长。BALF NGS回报：白念珠菌（序列数370380），马尔尼菲篮状菌（序列数277）。

马尔尼菲篮状菌病（Talaromycosis，TSM）是由马尔尼菲篮状菌引起的一种严重侵袭性真菌病，该病的主要流行区域位于东南亚，我国华南地区多见，好发于HIV阳性、抗IFN-γ自身抗体阳性等免疫缺陷患者。无菌体液及组织培养仍是诊断TSM的金标准。马尔尼菲蓝状菌是温度敏感的双相真菌，菌落呈绒毛丛状，并向培养基中分泌葡萄酒样红色色素，是鉴定该菌的重要特征；显微镜下可见帚状枝（图7）。

图7 马尔尼菲篮状菌

HIV阳性TSM的临床特点：患者常急性起病；临床表现为高热且症状重、病程短、血培养阳性率高；HIV阳性，大多数CD4计数＜10/μl。

HIV阴性TSM的临床特点：CD4+T淋巴细胞数量正常，甚至无任何基础疾病；临床表现复杂多样，且缺乏特异性，发热往往不是主要症状，临床表现不典型，病情反复，病程较长；主要表现为多器官功能损害甚至衰竭，出现全身多发溶骨破坏、肝脾大、全身多发淋巴结肿大，常易被误诊为结核、肺炎、淋巴瘤及其他恶性肿瘤并全身多发淋巴结转移等。

关于TSM的治疗，《国家抗微生物治疗指南》《2022年热病:桑福德抗微生物治疗指南》建议首选两性霉素B/两性霉素B脂质体，2周后采用伊曲康唑序贯治疗；对于伴有中枢神经系统感染的患者，建议在诱导治疗中首选两性霉素B脂质体。《艾滋病诊疗指南（2021）》中关于HIV阳性TSM的治疗建议，诱导期选用两性霉素B或两性霉素B脂质体治疗，巩固期选用伊曲康唑或伏立康唑治疗。

治疗措施

2023年9月26日起给予两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物150 mg Vd qd, 控制血糖等对症治疗, 用药后患者体温逐渐下降并趋于稳定(图8)。

图8 患者体温变化

2023年10月7日复查胸部CT：右肺炎症，注意真菌感染；右肺上叶、中叶及下叶前内基底段炎症较前吸收，右肺下叶背段及后基底段、左肺下叶前内基底段炎症较前新发；右肺上叶支气管通畅，现未见狭窄；右肺门、纵隔多发稍大淋巴结，较前缩小；右肺中叶微小实性结节，较前变化不大（图9）。

图9 治疗前后患者胸部CT对比

出院诊断

肺马尔尼菲篮状菌感染（HIV阴性）；2型糖尿病；肾功能不全；低蛋白血症。

思考

出院后巩固治疗的药物如何选择：伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑，艾沙康唑？

相对而言，泊沙康唑的抗菌谱覆盖最广，其次是伏立康唑和伊曲康唑，棘白菌素和氟康唑的抗菌谱相对以上药物较窄（图10）。既往研究通过肉汤微稀释法和Etest法测定4种抗真菌药对57株马尔尼菲篮状菌的体外最小抑菌浓度（MIC），结果显示，伊曲康唑对马尔尼菲篮状菌的MIC50为0.004 μg/mL，伏立康唑为0.031 μg/mL，泊沙康唑为0.002 μg/mL。另外一项相似的研究也表明，两性霉素B对马尔尼菲篮状菌的MIC50为0.25 μg/mL，泊沙康唑≤0.008 μg/mL，伊曲康唑≤0.015 μg/mL。

图10 常见抗真菌药物抗菌谱

肾功能不全患者PK/PD变化与剂量调整如图11所示。本例患者存在肾功能不全，需慎用氟康唑和伊曲康唑；对于泊沙康唑，轻至重度肾功能不全患者均无需调整剂量。

图11 肾功能不全患者PK/PD变化与剂量调整

出院后巩固治疗

结合患者肾功能以及药物的可及性，我们采取泊沙康唑300 mg qd口服的治疗方案。

随访

抗真菌治疗4周后（2023-11-02）复查胸部CT：右上肺实变明显吸收，肺复张状态，颈部和纵隔淋巴结显著缩小（图12）。继续泊沙康唑治疗，定期复查。

图12 患者抗菌治疗4周后胸部CT变化情况

2023年12月5日复查胸部CT：两肺炎症较11月2日明显吸收减少，右肺门、纵隔多发稍大淋巴结较前缩小（图13）。2023年12月22日停药（疗程10周）。2024年1月9日胸部CT：对比2023年12月5日CT，左肺上叶下舌段及双肺下叶基底段病变范围较前相仿，余肺病变未见明显变化；右肺门、纵隔多发稍大淋巴结较前相仿（图13）。

图13 患者抗真菌治疗停药后胸部CT变化情况

三

小结

对于肺占位性病变，需要仔细鉴别肿瘤性病变与感染性病变，尤其是特殊病原体感染。近年来TSM的发病率明显上升，需要引起临床的重视，提高病原体检出率，早期诊断和治疗是改善预后的关键。泊沙康唑有较好的疗效，副作用小，安全性高，尤其对于肝肾功能不全患者，新一代三唑类药物可能是抗真菌治疗的更优选择。

作者介绍

樊慧珍

南方医科大学珠江医院呼吸与危重症医学科，主任医师，医学博士，意大利锡耶纳大学医院访问学者；第一届、第二届广东实力中青年医生，第八届羊城好医生。中国医师协会呼吸医师分会感染工作委员会委员，广东省医师协会呼吸医师分会委员，广东省医学会呼吸病学分会感染学组委员，广东省医学会结核病学分会委员，广东省医师协会呼吸医师分会慢性气道疾病专业组委员，广东省预防医学会呼吸病预防与控制专委会常委，广东省女医师协会肺癌专委会常委，广东省女医师协会呼吸与危重症专委会常委，广东省中西医结合学会慢性阻塞性肺疾病专委会常委，广东省老年保健协会呼吸专委会常委，广东省健康管理学会呼吸病学专委会委员，广东省胸部疾病学会肿瘤抗血管生成专委会常委，广东省呼吸与健康学会肿瘤专委会常委，广东省呼吸与健康学会呼吸肿瘤慢病化管理专委会常委，广东省健康管理学会胸部肿瘤及肺结节管理专委会委员，广州市医师协会呼吸医师分会常委，广州市抗癌协会肺癌专业委员会常委，中国呼吸肿瘤协作组南区委员。

后可发表评论

全部评论 0

名院大查房「24」病例汇报

樊慧珍南方医科大学珠江医院

名院大查房「24」学术专题

贺航咏中日友好医院