病例：一例重症社区获得性肺炎的诊治

袁聪聪郑州大学第一附属医院发布于2025-02-28 浏览 228 收藏

汇报：袁聪聪

单位：郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

一

病情介绍

一般情况

患者男性，34岁。主诉：发热1周，加重伴呼吸困难3天。

现病史

1周前受凉后出现发热，热峰39.5℃，自行口服布洛芬后可降至正常，2～3小时后再次发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无鼻塞、流涕、全身肌肉酸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，就诊于当地医院。血常规示：WBC 5.27×10⁹/L，RBC 3.73×10¹²/L，Hb 118 g/L，NEU% 92.1%，LYM 0.26×10⁹/L，淋巴细胞百分比5%。炎症及感染指标：ESR 72 mm/h，PCT 2.18 ng/ml。电解质：Na⁺ 136.2 mmol/L，K⁺ 2.98 mmol/L，胸部CT（2021-10-10）示：双肺感染；两侧胸膜增厚；双侧胸腔积液（图1）。予阿奇霉素等静脉滴注，效果不佳，仍反复发热。

图1 患者外院胸部CT（2021-10-10）

3天前症状加重，出现胸闷、呼吸困难，卧位时加重，坐起后减轻，伴干咳、乏力、纳差，为进一步诊治于2021年10月12日收入我院呼吸内科病房。自发病来神志清，精神差，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显异常。

既往史及其他

高血压病史3年，血压最高200/150 mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片20 mg qd”血压维持在120/80 mmHg左右，无心脏病、糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史；预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体及动脉血气

体温38.5℃，脉搏115次/min，呼吸31次/min，血压126/75 mmHg。神志清楚，自主体位，急性面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。呼吸急促，肋间隙正常，语颤增强，叩诊浊音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率115次/分，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、叩击痛，无反跳痛。肝脾肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、5次/min，无过水声，无血管杂音。神经系统查体无异常。

血气分析（鼻导管吸氧：6 L/min）：pH 7.45，PaCO2 30.9 mmHg（↓），PaO2 44.0 mmHg（↓），SaO2 80.6%（↓），HCO3^- 21 mmol/L（↓），Lac 2.1 mmol/L（↑），K⁺ 3.61 mmol/L，Na⁺ 131.8 mmol/L，Glu 6.9 mmol/L（↑）；氧合指数97.78 mmHg。

初步诊断

重症社区获得性肺炎（SCAP）；脓毒症；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；高血压3级，高危组；电解质代谢紊乱。

二

诊治过程

完善相关检查

血常规：WBC 5.1×10⁹/L，RBC 4.08×10¹²/L（↓），Hb 119 g/L（↓），NEU% 89.3%（↑），LYM% 7.1%（↓）。尿常规、粪常规均阴性。

生化：Glu 6.29 mmol/L（↑），BUN 7.7 mmol/L，Crea 190 μmol/L（↑），ALT 33 U/L，AST 109 U/L（↑），ALB 63.3 g/L（↓），PA 64 mg/L（↓），TG 1.91 mmol/L（↑），eGFR 38.7 ml/(min·1.73m)。

血凝：PT 12.1 s，APTT 39.2 s，INR 1.13，Fib 5.38 g/L（↑），TT 14.5 s，D-二聚体2.65 mg/L（↑）。

心肌酶、肌钙蛋白+BNP：CK 1123 U/L（↑），LDH 1228 U/L（↑），CK-MB 16.3 U/L（↑）；cTNT 0.012 ng/ml，pro-BNP 79.4 pg/ml。

炎症及感染指标：CRP 456.1 mg/L（↑），ESR 71 mm/h（↑），IL-6 64.87 pg/ml（↑），IL-10 10.07 pg/ml（↑），IFN-γ 11.20 pg/ml（↑）。PCT 7.6 ng/ml（↑）。余正常。

传染病、病毒全套：传染病阴性；柯萨奇病毒IgG、EB病毒IgG、麻疹病毒IgG、巨细胞病毒IgG均阳性。

G试验、GM试验均阴性，T-spot阴性。

心电图：窦性心动过速（110～120次/min），T波异常改变；QRS波Ⅲ导联呈Qr型，期间有明显挫折。

胸部CT（2021-10-12）：双肺多发实变，右中下肺、左上肺为著，以及淡薄渗出影和双侧胸腔积液影（图2）。

图2 患者入院后胸部CT（2021-10-12）

呼吸内科初始治疗

患者于2021年10月12日上午10:35入院，鼻导管吸氧。11:30予高流量吸氧（流量45 L/min，氧浓度88%）。初始予头孢哌酮舒巴坦3.0 g q8h ivgtt治疗。患者病情进展迅速，当天夜间22:30转入RICU。

转入RICU治疗

患者最高体温38.8℃，心率120次/min左右，呼吸频率40次/min左右，血压140/71 mmHg，血氧饱和度78%～83%（高流量吸氧，流量45 L/min，氧浓度100%）。查体：神志模糊，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右侧为著，腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛。

肺部超声：双上肺B线明显（融合B线），双下肺碎片征（图3）。

图3 患者肺部超声

病史特点

青年男性，基础疾病有高血压，追问从事裁缝工作。

急性起病，以持续高热、进行性呼吸困难为主要临床表现，病情持续、快速进展，并逐渐出现神志改变。

神志模糊，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右侧为著，腹部稍膨隆，无明显压痛、反跳痛。

氧合指数低下（入院时97.78 mmHg，转入RICU时46 mmHg），淋巴细胞绝对值及比值下降，肌酐升高、肾小球滤过率下降，CRP、ESR、PCT均明显升高。

胸部CT提示双肺透亮度减低，双肺见多发斑片状及大片状高密度影，边界不清，内可见含气支气管影。双肺门增大。双侧胸膜腔见积液影；肺部超声示：双上肺B线明显（融合B线），双下肺碎片征。

转入诊断

SCAP；ARDS；脓毒症；低蛋白血症；肝功能不全；肾功能不全；电解质代谢紊乱；高血压3级，高危组。

讨论1

患者可能是何种病原体感染？

鉴别诊断思路

结合患者病史及检查检验结果，在感染性疾病方面，基本可以排除细菌性感染；特殊病原体（例如军团菌、支原体、衣原体）感染不能完全排除；患者病情进展快，WBC低，也不能排除腺病毒感染。非感染性疾病方面，可以排除肺部肿瘤、肺水肿、肺不张，但肺栓塞、肺血管炎、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）需要进一步排查。

进一步完善检查

ABPA、过敏原测定均阴性。

EB病毒+巨细胞病毒定量均阴性。

结缔组织病全套+ANCA四项均阴性。

淋巴细胞亚群测定：CD3+淋巴细胞计数、CD3+CD4+淋巴细胞计数、CD3+CD8+淋巴细胞计数均明显下降。

心脏+下肢静脉超声：均无明显异常。

腹部+泌尿系超声：无明显异常。

治疗措施

初始予无创通气：PSV模式，FiO2 100%，PEEP 10 cmH2O，PC 18 cmH2O。血气分析：pH 7.5，PaCO2 28.8 mmHg，PaO2 46.0 mmHg，SaO2 84.9%。呼吸频率30～40次/min，潮气量750～850 ml，分钟通气量20 L左右。与患者家属沟通后予有创机械通气。

气管镜检查：主气管可见大量淡粉色泡沫样稀薄分泌物，清理后管腔通畅，黏膜充血水肿；左右侧支气管及附属支气管可见中等量淡粉色泡沫样稀薄分泌物，清理后开口正常，管腔通畅，黏膜充血水肿（图4）。并留取肺泡灌洗液（BALF）送检细胞分类、涂片、培养及NGS。同时留取粪便、肛周拭子、直肠拭子培养。

图4 气管镜检查所见

有创通气3小时后复查血气：pH 7.43，PaCO2 34.3 mmHg，PaO2 53.6 mmHg，SaO2 87.3%。氧合无明显改善。考虑患者较年轻，无基础疾病；虽然诊断为SCAP，但疾病可逆；而且患者病情危重，氧合指数低，呼吸机支持条件高，气压伤风险大。与家属充分沟通后拟行ECMO支持。

2021年10月13日16:10 ECMO成功上机。ECMO参数：转速3565转/min，血流量4.74 L/min左右，气流量4.5 L/min，FiO2 100%。呼吸机参数：压控，FiO2 60%，PEEP 13 cmH2O，呼吸频率15次/min，PC 8 cmH2O。同时予镇痛镇静肌松。ECMO上机后复查血气：pH 7.40，PaCO2 36.8 mmHg，PaO2 80.4 mmHg，SaO2 95.6%。

病原学结果

BALF细胞分类：中性粒细胞为主（92%），淋巴细胞4%，一般单核细胞2%。BALF涂片、培养、GM试验均阴性。外周血mNGS：人腺病毒B（序列数232589）。入院检验提示PCT明显升高，转入查体腹稍膨隆，进一步筛查粪便、肛周拭子、直肠拭子培养。

腺病毒引起SCAP的血清型有B组的3型、7型、11型、14型、35型、55型；C组的1型；E组的4型。初始表现为发热、咳嗽、呼吸困难。影像学表现为：渗出性病变，与细菌性肺炎类似，单肺叶或多肺叶，81.8%可表现为实变影。腺病毒肺炎进展迅速，中位时间为2天（1～5天）。治疗方法包括西多福韦、人免疫球蛋白、糖皮质激素等。重症腺病毒肺炎死亡率高，预后不佳。

10月13日留取粪便、肛周拭子、直肠拭子标本培养，10月16日结果回示：粪便培养提示菌群失调，铜绿假单胞菌优势生长。

药物治疗

患者转入RICU之初，不能排除军团菌、支原体、衣原体等感染，因此予亚胺培南西司他丁、莫西沙星、喷昔洛韦、西维来司他钠、氢化可的松及丙种球蛋白等治疗，同时辅以俯卧位通气、营养支持、镇痛镇静肌松、液体管理、强心、解痉平喘等治疗（图4）。

图5 患者入院后药物治疗情况

第一次病情变化

患者入院第5天出现黄脓痰，体温及炎症指标整体呈下降趋势。气管镜检查：主气管、左右侧支气管及附属支气管可见中等量黄脓痰附着，难以吸出，清理后管腔通畅，黏膜充血水肿。再次送检BALF细胞分类，结果回示：中性粒细胞占比95%，可见红细胞及大量杆菌。BALF涂片可见大量革兰阴性杆菌，并检出烟曲霉和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）。

讨论2

两次(肠道, 气道)筛出铜绿假单胞菌是否同源？

后续治疗及脏器支持

继续俯卧位通气，仰卧位时见缝插针进行腹部理疗。拍背+及时吸痰+促胃肠动力+调节肠道菌群。患者痰液颜色逐渐变白、痰液量逐渐减少；未再出现发热；炎症指标反弹，但感染指标（PCT）整体呈下降趋势；床旁胸片及超声均有好转趋势；肠道功能稳定，因此后续并未调整抗感染方案。

出入量管理：每小时统计一次出入量。床旁肺部超声显示B线减少，但胸片仍可见明显渗出。10月18日11:00至10月19日16:30予CRRT，维持液体负平衡。

病程中相关指标变化情况（图6，图7）

图6 患者炎症及感染指标变化情况

图7 患者肌酐和白蛋白变化情况

10月15日床旁肺部超声：两上肺可见A线，两下肺碎片征范围缩小（图8）。10月19日肺部超声较10月15日进一步好转（图9）。

图8 患者肺部超声（2021-10-15）

图9 患者肺部超声（2021-10-19）

患者胸片整体呈好转趋势，尤其在10月19日，胸片可见病变较前明显吸收（图10）。

图10 患者病程中胸片变化

撤离ECMO及呼吸机

患者病情趋于平稳，10月19日尝试撤离ECMO。镇静药物减量，患者苏醒可，咳嗽咳痰能力可，四肢肌力可，16:30撤离ECMO。撤机6 h后复查血气（IPPV，压控模式）：FiO2 60%，PEEP 8 cmH2O，PC 16 cmH2O）：pH 7.39，PaCO2 47.4 mmHg，PaO2 118 mmHg，SaO2 98%。氧合指数196.67 mmHg。

10月20日复查胸部CT：与10月12日相比，两肺实变和渗出均明显好转，两侧胸腔积液有所吸收（图11）。

图11 患者胸部CT对比

患者整体恢复情况较好，考虑尽早脱机，有利于恢复其自主咳痰能力。10月20日试脱机。患者生命体征稳定。高流量参数：流量60 L/min，氧浓度65%。氧合指数160 mmHg。

第二次病情变化

10月21日, 患者出现发热、气道出血, 最高体温38.5℃。查体: 间断呼吸急促, 双肺听诊呼吸音粗, 可闻及湿啰音, 右肺为著。经皮气管切开+气管镜检查: 气管内可见血性脓性分泌物, 气管环清晰可见, 隆突嵴锐利, 左主支气管及其所属支气管黏膜充血, 右主支气管可见血凝块, 予肾上腺素盐水灌洗, 充分清理气道分泌物, 镜下见右下叶支气管内出血; 留取BALF送检。

复查血常规+血凝：WBC 16.8×109/L，Hb 84 g/L，NEU% 94.2%，NEU 15.83×109/L。血凝无明显异常。

复查炎症及感染指标：CRP 161.58 mg/L，PCT 0.682 ng/ml，IL-6 59.83 pg/ml。G试验116.54 pg/ml，GM试验0.27 μg/ml。

BALF细胞分类：中性粒细胞占比94%，同时可见大量杆菌。

BALF涂片：检出CRPA。

粪便培养出CRPA；肛周拭子、直肠拭子培养均阴性。

拔除中线导管，送尖端、导管血、外周血培养，结果均为阴性。

调整治疗方案

给予止血药物：酚磺乙胺、卡洛磺钠、垂体。【患者应用止血药物后出血明显好转，第3天未见明显出血】

抗菌方案：哌拉西林他唑巴坦+氨曲南+环丙沙星口服，继续静脉滴注伏立康唑。

继续抗炎，气管切开、呼吸机辅助通气、每时液体负平衡等。

第三次病情变化

10月23日，患者仍发热，氧合指数逐渐下降，最低至60.875 mmHg。

讨论3

患者氧合改善不明显的原因是什么？下一步应如何处理？

复查相关指标

血常规：WBC 9.18×109/L，Hb 73 g/L，NEU% 91%，LYM% 4.4%。
炎症指标：CRP 92.46 mg/L，PCT 0.263 ng/ml，IL-6 61.74 pg/ml。G试验116.54 pg/ml，GM试验0.27 μg/ml。
心肌酶+BNP：CK 15 U/L，余指标正常；pro-BNP 60.7 pg/ml。
气管镜：气管内见少量泡沫痰（图12）。留取BALF送检病原学。

图12 气管镜检查

心脏+下肢静脉超声：未见明显异常。
胸片示两肺渗出较前增多，肺部超声示B线较前明显可见（图13）。

图13 复查胸片和肺部超声

复查胸部CTPA（10-23）：与10月20日相比，肺部渗出和实变增多，右下肺为著；血管内未见栓塞（图14）。

图14 复查胸部CTPA（2021-10-23）

BALF检出CRPA。血、尿培养回示阴性。
筛粪便、肛周拭子培养阴性；直肠拭子培养检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP），金属β-内酰胺酶阴性。
血mNGS：铜绿假单胞菌（序列数2412，相对丰度94.35%），人类腺病毒B（序列数1142，相对丰度99.86%），肺炎克雷伯菌（序列数41，相对丰度1.41%）。

病情进展原因分析及处理对策（图15）

分析病情进展可能的原因: ①过早脱机, 导致肺水肿; ②患者精神状态尚可, 夜间频繁口渴喝水, 导致液体正平衡, 使肺水增多; ③ECMO撤机后停镇静和俯卧位, 导致痰液引流不畅; ④感染及过度炎症反应; ⑤肺栓塞(经CTPA排除)。

图15 病情进展分析及处理策略

调整治疗方案

抗细菌（10月26日）：头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h ivgtt，氨曲南2.0 g q8h ivgtt。
抗炎：强的松片10 mg tid po，西维来司他钠0.3 g qd持续24 h静脉泵入。
继续呼吸机辅助通气、俯卧位、容量管理等治疗，间断进行康复锻炼。

预后情况

经过上述治疗, 患者感染和炎症指标逐渐下降, 氧合改善, 体温逐渐恢复正常(图16, 图17)。

图16 炎症及感染指标变化情况

图17 患者氧合指数及体温变化情况

11月8日和11月15日复查胸部CT：两肺渗出及实变较前吸收好转（图18）。

图18 复查患者胸部CT

三

总结

当诊断重度ARDS后，治疗应及时，避免气压伤，可给予"超"保护性通气策略，同时应用深镇痛、镇静，肌松药物；尽量使患者"趴"过来；在保证痰液充分引流、尽可能避免VAP的前提下，适当延长呼吸机使用时间是否有利于肺部改善，有待进一步探讨；每时液体负平衡及早期气切对于重度ARDS患者具有一定的必要性。对于重症患者，要警惕病原微生物感染变迁，应及早识别并及时处理；根据病原学检测结果合理选择抗菌药物可起到事半功倍的效果。