病例：抗MDA5阳性重症肺炎一例

谭心娟深圳市人民医院呼吸与危重症医学科发布于2025-03-26 浏览 65 收藏

汇报：谭心娟

单位：深圳市人民医院呼吸与危重症医学科深圳市呼吸疾病研究所

一

病情介绍

一般情况

患者男性，49岁。主诉：反复发热、咳嗽3月，加重伴气促1周。入院时间：2023年12月8日，转RICU时间：2023年12月13日。

现病史

2023年8月，双眼眶周水肿，呈紫红色，不痛不痒，伴头部、背部、四肢关节伸侧散在红色皮疹，不突出皮面，无瘙痒。

2023年9月，（外院）间断发热，体温波动在38～39℃，偶有咳嗽，咳少量黄痰，伴四肢乏力。抗Ro52抗体阳性，狼疮抗凝物1.59，抗核抗体阳性，核颗粒型。胸部CT：双肺下叶多发炎症，提示病毒性肺炎可能，诊断考虑“社区获得性肺炎，系统性红斑狼疮?”予以抗感染、激素（静滴甲泼尼龙40 mg qd，9月20-24日）、化痰、止咳、抗过敏治疗后，咳咳痰好转，其余症状无明显改善。

9月25日，风湿科住院：血清铁蛋白1081.10 μg/L，抗MDA5(+++)、KL-6 518 U/L；肺功能：弥散功能中度下降，轻度限制性通气功能障碍。FVC 76.2%。肌肉MRI：双膝关节少许积液；双下肢肌肉未见明显异常。肌电图：四肢周围神经运动感觉传导功能正常或部分稍差，所查上下肢肌肉EMG未见明显神经源性或肌源性病损表现。结合患者典型皮疹表现，诊断“皮肌炎（抗MDA5抗体阳性）、间质性肺炎”。先后予甲泼尼龙40～80 mg qd、左氧氟沙星（9月28-30日）、头孢曲松（10月1-7日）治疗。9月26日加用环孢素75 mg bid、复方磺胺甲噁唑0.96 g qd预防肺孢子菌感染，复查肝酶升高，考虑药物相关可能性大，予停用环孢素及复方磺胺甲噁唑，加用静脉护肝治疗，监测肝酶、肌酶呈下降趋势。

10月10日，将激素减量至60 mg，10月12日复查肌酶再次明显升高，综合考虑皮肌炎病情控制不佳可能性大。10月12日起加用环孢素，激素调整为甲泼尼龙200 mg qd（10月12-14日），辅以丙球、复方磺胺甲噁唑0.96 g tiw。10月15日调整为甲泼尼龙80 mg qd，复查肝酶、肌酶、铁蛋白下降不明显，KL-6较前稍有上升，考虑病情控制欠佳。10月24日予加用巴瑞替尼2 mg qd治疗，10月31日复查肌酶、转氨酶、铁蛋白均较前下降。

2023年11月初，出院带药：环孢素75 mg bid，巴瑞替尼2 mg qd，醋酸泼尼松60 mg qd，复方磺胺甲噁唑0.96 g tiw，熊去氧胆酸0.25 g tid，水飞蓟素140 mg tid，甘草酸二铵肠溶胶囊150 mg tid，奥美拉唑肠溶胶囊20 mg qd，碳酸钙D₃ 1片qd。11月中旬，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏稠状，稍有活动后气促，无血丝，无咯血，伴间断发热，良诉为低热，自测最高体温为37.7°C，可自行退热。入院10天前患者自行予巴瑞替尼剂量调整为2 mg bid。1周前咳嗽、咳痰、气促症状加重，走平路及上楼梯时症状明显，病程中伴乏力，吞咽不适。

2023年12月，入院2天前出现精神异常，与朋友起言语冲突，随后患者出现精神亢奋，胡言乱语，诉电话中有人监控他，家属将患者带至康宁医院就诊，予劳拉西泮口服后患者精神症状可缓解。

12月8日，我院风湿科拟"皮肌炎，间质性肺炎”收入院，患者自起病来，患者精神、睡眠可，饮食偏向于食用粥面，大小便正常，近期体重未发生明显变化。风湿科检查：抗MDA5抗体阳性（+++），抗Ro-52抗体阳性（+++）。

既往史及其他

既往体健，否认慢病及传染病史，5年前曾行“阑尾切除术”否认输血、外伤史。否认吸烟、饮酒史。否认家族结缔组织病及肿瘤病史。

入院查体

体温37.7°C，脉搏123次/分，呼吸20次/分，血压136/89 mmHg。神清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，双下肢无浮肿。

入院诊断

皮肌炎(抗MDA抗体阳性)；快速进展型间质性肺炎；肺部感染可能；精神异常查因：精神应激？肝功能异常；双肾囊肿。

二

诊疗经过

第一阶段（风湿免疫科，2023-12-08至2023-12-13）

血气分析：pH 7.471，PaCO2 35.8 mmHg，PaO2 78.3 mmHg，氧合指数（OI）200.6 mmHg，FiO2 37%。
血常规：WBC 7.61×109/L，Hb 148 g/L，PLT 216×109/L，NEU% 78.21%，LYM% 15.8%，LYM 1.18×109/L。
炎症指标：PCT 0.161 ng/ml，CRP 64 ng/ml；血沉361 mm/h；铁蛋白4515.0 μg/L。
肌酶：LDH 768 U/L，CK-MB 7.97 μg/L，余正常。
肝功能：谷丙转氨酶100 U/L，谷草转氨酶135 U/L，总胆红素23.7 μmol/L；直接胆红素8.2 μmol/L；白蛋白37.3g/L。
凝血功能：纤维蛋白原测定7.05 g/L，D-dimer 1120 ng/ml。
电解质、肾功能、血脂、血尿酸、空腹血糖、甲功五项、肿瘤标志物未见异常。
病原学：巨细胞病毒lgG抗体235.48 AU/ml，EB病毒衣壳抗原IgG 34.21 U/ml，EB病毒核心抗原IgG 599 U/ml，真菌1-3-β-D葡聚糖128.9 pg/ml，新冠核酸阴性，九项呼吸道病原体抗体阴性。
淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数344/μl（↓），CD4+T淋巴细胞158/μll（↓），CD8+T淋巴细胞43/μl（↓）。
心脏彩超：未见明显异常。
胸部CT（12月8日）：与2023年10月9日CT相比，双肺多发结节状、斑片状、条片状磨玻璃影及实变影，较前增多，双肺多发间质性炎症较前进展；主动脉及冠状动脉钙化，心包少许积液较前吸收（视频1）。

胸部CT视频1：患者入院前后胸部CT对比

注：左为2023年10月9日胸部CT；右为2023年12月8日胸部CT。

问题1：双肺进展，考虑感染还是MDA5导致的急性进展型间质性肺炎？如果是感染，可能的病原体是什么，治疗方案是什么？如果是间质肺进展，选择何种免疫抑制/调节方案治疗？

针对患者皮肌炎，风湿免疫科采用丙球+甲强龙（35→80 mg）治疗，停用环孢素和巴瑞替尼；抗感染药物由左氧氟沙星调整为头孢哌酮舒巴坦+复方磺胺甲噁唑+更昔洛韦+氟康唑（图1）；呼吸支持由中流量鼻导管吸氧→高流量吸氧；同时予护胃、护肝、雾化化痰、止咳、平喘等治疗；针对患者精神亢奋、胡言乱语的症状，考虑一过性精神应激，予以镇静药物治疗。

图1 患者1周治疗情况及体温变化

经过上述治疗，患者气促仍然加重，SpO2下降。在FiO261%，面罩吸氧10 L/min情况下，患者氧合指数仅有111.6 mmHg（表1）。胸部X线片显示双肺渗出明显（图2）。于2023年12月13日转入RICU。

表1 患者入院后第1周氧合及炎症指标变化情况

图2 患者胸部X线片（2023-12-13）

第二阶段（RCIU，2023-12-13至2024-02-08）

12月13日患者转入RICU后，予无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式，IPAP 14 cmH2O，EPAP 7 cmH2O，FiO2 65%，监测Vt为500～600 ml。

12月14日6时血气分析：pH 7.51，PaO2 67 mmHg，PaCO2 32 mmHg，氧合指数103.1 mmHg，FiO2 65%。当天患者气促加重，偶有胡言乱语、烦躁。予紧急气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，PC-AC模式，Pi 22 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FiO2 100%。气管镜检查示气道少量痰，气管、左右支气管及各分支黏膜可见白斑附着，予伏立康唑+两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物（ABCD）静滴+两性霉素B（AmB）雾化治疗。同时予俯卧位通气16 h/d（16时至次日8时）。12月14日复查胸部CT：与12月8日CT相比，右侧新见少量气胸，右肺组织压缩20%～30%；两侧间质性肺炎较前明显进展；心包少许积液较前增多（视频2）。

视频2：转入RICU后复查胸部CT

注：左为2023年12月8日胸部CT；右为2023年12月14日胸部CT。

12月15日接近中午，患者SpO2进行性下降，FiO2 100%支持下，SpO₂从90%大约1小时下降至75%；下午18时，患者氧合指数已降至44 mmHg。追溯12月14日，患者夜间FiO2曾至65%，下半夜血氧不能维持，逐步上调FiO2至100%（表2）。进行病因筛查后，最终考虑是两性霉素B雾化后气道痉挛，两肺渗出加重，停两性霉素B雾化。胸部X线片显示双肺渗出快速加重（图3）。

表2 患者入RICU后氧合及呼吸机参数情况

图3 患者胸部X线片对比

考虑当前患者的氧合无法维持，于是在12月15日20:00紧急启动VV-ECMO治疗。①VV-ECMO前，呼吸机参数：PC-AC，Pi 26 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2100%，SpO270%，血压118/69 mmHg，心率124次/分。②VV-ECMO设置：泵转速3700 r/min，血流量4.12 L/min，气流量3 L/min，FiO2100%；抗凝：肝素钠泵入，APTT控制60～80 s，ACT控制160～200 s。③VV-ECMO后：SpO2100%，血压95/52 mmHg，心率92次/分，调整呼吸机参数：VC-AC模式，Vt 350 ml，f 10次/分，FiO245%，PEEP 8 cmH2O。

12月15日检查结果回示：补体C3 120 g/L，补体C4 0.35 g/L，IgG 19.34 g/L，总补体64.2 U/ml。炎症指标：体温38.3℃，WBC 9.09×109/L，CRP 15.34 mg/L，PCT 0.090 ng/ml，IL-6 37.95 pg/ml，Lac 3.39 mmol/L。

12月16日肺泡灌洗液NGS回报：铜绿假单胞菌（序列数88），烟曲霉（序列数2），脓肿分枝杆菌（序列数14）。患者皮肌炎相关间质性肺疾病快速进展且合并感染。

治疗策略：①针对皮肌炎，予甲强龙冲击160 mg qd，血浆置换每次3000 ml，共8次；晚上予丙球25 g，共8天。②呼吸支持：ECMO+机械通气。③调整抗感染方案：暂停更昔洛韦，头孢哌酮舒巴坦调整为亚胺培南西司他丁1 g q8h；12月21日气道白斑加重，予伏立康唑0.3 g q12h，ABCD 250 mg qd（图4）。④营养支持35 kcal/（kg·d）；⑤严格容量管理；⑥维持内环境平衡；⑦护胃。

图4 患者2周治疗情况及病情变化

在ECMO前，患者两肺渗出快速进展，启动ECMO后双肺渗出改善不明显（图5）。

图5 患者胸部X线片变化情况

患者入RICU后第3周，间中有黑便，加强护胃治疗。复查气管镜发现气道内白斑加重，在ECMO支持下患者氧合指数最好可以达到260 mmHg。尝试降低ECMO参数，为撤机做准备。12月28日18:35出现气促，伴血氧下降，心电监护示SpO2 89%，心率124次/分，血压165/72 mmHg，查体右颈部可触及皮下气肿，双肺呼吸音粗且可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。予静推甲强龙40 mg平喘、吸痰、调整呼吸机参数，患者SpO2可恢复95%以上，同时急查床旁胸片，可见右侧气胸，立即予胸腔穿刺。抗感染方案为：亚胺培南西司他丁+伏立康唑+ABCD（图6）。

图6 患者第3周治疗情况及病情变化

12月31日，肺泡灌洗液培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。患者身上有较多高危管路，加用万古霉素治疗，复查WBC逐渐下降，气道黏膜白斑较前稍有好转，影像学并无明显改善（图7）。

图7 患者第4周治疗情况及病情变化

监测氧合及胸部X线片似乎有好转迹象，气道黏膜白斑减少，尝试降低ECMO支持力度，但患者即刻出现呼吸窘迫和纵隔气肿。继续原方案治疗，感染指标稍有下降。1月10日患者胸部X线片显示双肺透亮度似乎有所增高，但肝酶进行性升高（图8）。

图8 患者第5周治疗情况及病情变化

问题2：曲霉菌感染，气道弥漫白斑，伏立康唑+ABCD，出现肝/肾损伤，如何调整抗真菌治疗方案？

2024年1月12日左右出现膜后氧合下降，期间有血尿，溶血可能，考虑ECMO膜内小血栓形成，切割红细胞，形成溶血，凝血功能障碍，提示ECMO膜功能下降。更换膜肺，患者有一过性体温升高，后逐渐恢复正常。停伏立康唑和ABCD，改为艾沙康唑；停亚胺培南西司他丁，改为哌拉西林他唑巴坦。患者影像学仍未见明显改善；气管镜下发现气道黏膜白斑较前一周继续减少（图9）。

图9 患者第6周治疗情况及病情变化

在RICU治疗的第7周，感染指标有升高趋势，并且患者体温波动，最高达38℃。考虑可能存在新发感染。右肺上叶和中叶渗出明显，下叶稍有改善（图10）。

图10 患者第7周治疗情况及病情变化

在RICU治疗的第8周，肺泡灌洗液培养提示铜绿假（多重耐药），根据药敏结果，将哌拉西林他唑巴坦更换为头孢他啶阿维巴坦，患者感染指标逐渐下降（图11）。但每当尝试降低ECMO支持力度，患者都会出现明显的呼吸窘迫。

图11 患者第8周治疗情况及病情变化

在RICU治疗的第9周，气道内黏膜白斑明显减少，抗感染治疗延续上周方案。监测KL-6结果为470 U/ml。影像学较前略有好转。2024年2月8日成功撤离ECMO（图12）。

图12 患者第9周治疗情况及病情变化

2月9日复查胸部CT：与2023年12月14日相比，原右侧少量气胸较前基本吸收，双侧胸腔少许积液较前减少；双侧间质性肺炎，其中双上肺病变较前进展部分实变，双下肺病变部分较前吸收（视频3）。

视频3：复查胸部CT

注：左为2023年12月14日胸部CT；右为2024年2月9日胸部CT。

第三阶段（RCIU，2024-02-09至2024-03-28）

在RICU治疗的第10周，鉴于患者双肺间质性改变，加用尼达尼布，抗感染方案和激素治疗同前（图13）。

图13 患者第10周治疗情况及病情变化

在RICU治疗的第11周，肺泡灌洗液培养仍然回报铜绿假单胞菌（对哌拉西林他唑巴坦敏感），患者肺内情况较前好转，停头孢他啶阿维巴坦，改用哌拉西林他唑巴坦，停用万古霉素，继用艾沙康唑维持（图14）。2月20日血气分析：pH 7.37，PaCO2 65 mmHg，氧合指数114 mmHg，FiO2 70%。呼吸机辅助呼吸:PC-AC模式，Pi 28 cmH2O，RR 21 次/分，FiO270%，PEEP 5 cmH2O。潮气量490～560 ml。2月18日癌胚抗原4.350 g/L，2月22日KL-6 471 U/ml，考虑肺上皮细胞增殖不佳，预后差。再次进行血浆置换，每次3000 ml，共5次。患者潮气量可，二氧化碳潴留，考虑肺换气功能差，若血浆置换效果不佳，可考虑予以肺移植。

图14 患者第11周治疗情况及病情变化

问题3：如何看待KL-6的对于该患者间质性肺病情的评估意义？

问题4：该患者是否需要肺移植？如果需要，如何把握肺移植的时机？如果不需要，原因是什么？

经与患者家属沟通，由于经济原因，不考虑肺移植。2月23-24日予血浆置换，2月26日气管切开，气切口接有创呼吸机；停万古霉素（图15）。2月29日出现消化道出血，胃镜止血治疗，激素减量。同日复查肌炎抗体谱，结果均为阴性。3月2日患者仍有血便，考虑十二指肠出血，采取介入止血（图16）。后续未再出现消化道出血情况。

图15 患者第12周治疗情况及病情变化

图16 患者第13周治疗情况及病情变化

患者氧合逐渐改善（表3），拟序贯无创通气。停镇静镇痛后发现患者四肢肌力下降，四肢肌力2级。考虑ICU获得性肌无力，予免疫球蛋白20 g共3天，中医康复治疗。准备脱离机械通气，停镇静镇痛后，反复出现阵发性气促（30～45次/分）、大汗，心率快（130～150次/分），氧合可。最终在3月8日成功改为无创呼吸机辅助通气。

表3 患者在有创通气支持下的氧合情况