关于咯血，这些知识点要收藏

何权瀛北京大学人民医院发布于2021-11-04 浏览 1732 收藏

本文内容来源：

北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组．咯血诊治专家共识[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2020，19（1）：1-11

通讯作者：何权瀛北京大学人民医院

什么是咯血？

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

如何判断咯血量？

对咯血量的估计有不同的定义，通常规定24 h内，咯血量大于500 ml（或1次咯血量100 ml以上）为大量咯血，100～500 ml为中等量咯血，小于100 ml为小量咯血。准确估计咯血量有时是很困难的。一方面，咯血时血中可能会混有痰液或唾液；另一方面，患者咯出来的血量并不一定等于其肺内真正的出血量，有时部分甚至大部分淤滞于肺内，如弥漫性肺泡出血。有时单次咯血量大于100 ml提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间、咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性。

哪些因素与咯血发生窒息而危及生命有关？

1. 单次咯血量；

2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；

3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；

4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；

5. 不合理地应用镇咳药物，抑制了咳嗽反射；

6. 老年、体弱致咳嗽反射减弱；

7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；

8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血和呕血怎么区别？

对于咯血患者，应注意其鼻部和口咽部疾病引起的出血，还应除外呕血。两者的区别见表1。

什么原因导致咯血？

咯血的病因较多，涉及全身多个系统。按照解剖部位可分为支气管、肺、心脏及全身性疾病或其他系统（器官）疾病；按照病因可分为支气管-肺和肺血管结构异常、感染性疾病、肿瘤、血液系统疾病、自身免疫疾病、物理因素等；按照发病机制又可分为支气管性、肺源性及肺血管性、血液系统疾病性、血管炎等。咯血的常见原因见表2。

在我国，咯血最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中，青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

临床如何诊断咯血？

确定咯血的病因和过程涉及许多复杂的因素，在这个过程中始终要贯彻“系统、有序、快捷、准确”这八字方针。

在确诊咯血原因的过程中，务必通盘考虑，不可主观盲目，更不能丢三落四。有序和快捷比较难做到，尤其是在选择实验室检查和特殊检查项目时，对于经治医生是一种严峻的考验，建议可以从以下几方面着手。

（1）首先确定是咯血而不是口腔、鼻腔出血，也不是上消化出血（呕血）。通常这一点并不难做到。

（2）确定咯血量及生命体征。要尽快确定是否为大咯血和需要立即进行抢救，长时间累积出血量较大固然需要引起重视，而短时间内快速、大量咯血危及生命时需要紧急处理。需要警惕的是外观无明显咯血，肺内却持续出血且蓄积于肺泡内，即所谓弥漫性肺泡出血，危害更大。

（3）之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起的咯血。

（4）肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况，包括支气管扩张、空洞型肺结核、癌性空洞内血管破裂、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺梗死。

（5）肺外病因要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血。全身性疾病要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血。血液系统疾病要特别注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。此外还应特别注意潜在原因主要是弥漫性肺泡出血，其病因常有韦格纳肉芽肿、肺变应性肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎等。

（6）注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起的咯血。

（7）诊断的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：①可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。②具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。③预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。

咯血诊断的临床路径见图1。

咯血如何治疗？

1. 治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者更要绝对卧床，就地抢救，避免不必要的搬动，以免加重出血。出血部位明确者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30 mg，每日2～3次；或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10 ml，每日3次；或右美沙芬15～30 ml，每日3次。禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。

安慰患者以消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5 mg，每日2～3次，或5～10 mg肌内注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。保持大便通畅，避免因用力排便加重出血。患者饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予足够的热量，以保持体力。

对于已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血症者，应给予氧疗，保持呼吸道通畅，防止症状加重，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温和尿量等重要生命体征及咯血量，注意水电解质平衡，同时做好抢救窒息的各项准备工作。此外，如果咯血是由于药物或毒物引起的，应尽快停用抗凝药物，及时给予拮抗药物，必要时洗胃，进行血液透析及血滤治疗。

2. 药物治疗

（1）垂体后叶素：含有催产素及加压素，具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。通常以5～10 U垂体后叶素加入到25%的葡萄糖溶液20～40 ml中，缓慢静脉注射，继之以10～20 U的垂体后叶素加入到5%的葡萄糖溶液250～500 ml中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止1～2 d后停用。用药期间需要严格掌握药物的剂量和滴速，并严密观察患者有无头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述不良反应，应及时减慢输液速度，并给予相应处理。对于同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用。如非妊娠者可改为不含有加压素的催产素10～20 U加入到5%的葡萄糖溶液250～500 ml中静脉滴注，每日2次，起效后改为每日1次，维持3 d，可明显减少心血管系统的不良反应。

（2）酚妥拉明：为α-受体阻断剂，可以直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。可用10～20 mg酚妥拉明加入到5%的葡萄糖溶液250～500 ml中静脉点滴，每日1次，连用5～7 d。用药时患者需要卧床休息，注意观察患者的血压、心率和心律的变化，并随时酌情调整药物的剂量和滴速。

（3）6-氨基己酸：通过抑制纤维蛋白溶解发挥止血作用，可将6-氨基己酸4～6 g加入到5%的葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，每日1～2次。

（4）氨甲苯酸：为促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解发挥止血作用。可将100～200 mg的氨甲苯酸加入到25%的葡萄糖溶液20～40 ml中，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将200 mg的氨甲苯酸加入到5%的葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，每日1～2次。

（5）酚磺乙胺：能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并可增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果，可用酚磺乙胺0.25～0.50 g，肌内注射，每日2次；或将0.25 g的酚磺乙胺加入到25%的葡萄糖溶液40 ml中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2 g加入到5%的葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，每日1次。氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。

（6）巴曲酶：是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌内注射，成人每日用量1 kU～2 kU。

（7）其他药物：包括肾上腺色腙、维生素K1、鱼精蛋白等。

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的使用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。

3. 输血

大量咯血造成血流动力学不稳定，收缩压低于90 mmHg以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子Ⅶa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。

4. 抗感染治疗

当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。

5. 非药物治疗

（1）支气管动脉栓塞治疗：如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗。这是一种较好的治疗方法，目前已广泛用于大咯血的治疗。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定出血部位的同时进行。如果患者无法进行支气管动脉造影，可先行支气管镜检查，以明确大咯血的原因及出血部位。一旦明确出血部位后即可用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等材料将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。近年来也有应用含纤维铂金弹簧圈、电解可脱性弹簧圈，或合用聚乙烯醇颗粒进行选择性支气管动脉栓塞的报告。必须注意的是，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时，此项治疗是禁忌，因为这样有可能造成脊髓损伤和截瘫。如果在支气管动脉栓塞后仍有咯血，需要考虑肺动脉出血可能，最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和动脉破裂，此时需要进行肺动脉造影，一旦明确诊断需要做相应的支气管动脉栓塞治疗。

支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内外科治疗无效者；③咯血量不大但反复发生者。相关的禁忌证包括：①导管不能有效和牢固插入支气管动脉内、栓塞剂可能反流入主动脉者；②肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉畸形时；③造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者。

（2）经支气管镜治疗：尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险，但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。其优点为可以清除气道内的积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，并能发现出血部位有助于诊断，在直视下对于出血部位进行局部药物治疗或其他方法止血，效果明显。因此，对于持续性咯血、诊断及出血部位不明者、常规治疗无效、或有窒息先兆者，如没有严重心肺功能障碍、极度衰竭等禁忌证时，可考虑在咯血暂时缓解期间进行此项检查，既可明确出血部位又可局部止血。经支气管镜或硬质支气管镜止血，可采用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃的生理盐水局部滴注或灌洗，也可采用激光、微波和气囊导管、弹簧圈压迫止血。操作中应注意防治因气囊过度充气或留置时间过长而引起支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎。

支气管镜下处理是大咯血治疗的重要手段。其主要的治疗目的是清除积血、防止窒息、进行局部止血。由于支气管镜操作可能会刺激患者呼吸道黏膜，导致剧烈咳嗽，从而加重咯血。如果出血量大，容易导致视野模糊，无法找到出血部位，从而无法进行治疗。这些均可能给患者带来风险。因此支气管镜操作前应做好充分的救治准备，应保证气道的畅通，最好建立可靠的人工气道。操作中尽可能避免诱发咳嗽。

根据出血部位不同，处理有所区别。不同部位，支气管镜止血的方法不一。如果是小的支气管远端出血，除局部灌注冰盐水、1∶10 000肾上腺素、凝血酶等止血药物外，还可将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿在出血的支气管进行止血。应用止血酶后一定要注意吸出形成的凝血块。此外，一定确认嵌顿部位的准确，也可使用止血球囊阻塞支气管进行止血。对于管腔直径超过支气管镜的气道，可以使用球囊进行止血。气管部位的出血，由于不能长时间中断通气，因此止血球囊压迫止血常难以奏效，可采用气管插管，利用球囊直接对出血部位进行压迫，或将气管插管插过出血部位远端对球囊进行充气，利用插管球囊保护远端气道不被血液充填。对于左右主支气管出血，或单侧大量出血，部位一时难以界定的，可以通过支气管镜引导，插入双腔气管插管，隔离出血侧气道，保护非出血侧气道通畅。也可利用止血球囊对出血侧支气管进行压迫和阻塞出血侧支气管，保证对侧气道畅通。

硬质气管支气管镜是处理大咯血的有力武器。其管腔宽大，吸引方便，且可进入多种器械，在操作时能进行通气，因此在处理大咯血时有很多优势。可通过硬镜的活检钳、冷冻探头，非常便利地取出血块，防止窒息的发生。对于单侧大出血，可以利用纱布或明胶海绵直接将左侧或右侧支气管阻塞，终止出血，防止对侧气道被血液充填。出血停止后48～72 h，应在硬镜下小心取出纱布填塞物，以防发生阻塞性肺炎。对于气道壁可见的出血，可考虑用氩等离子体凝固术、电凝、激光等热治疗进行局部止血，但需注意这些治疗可能引起气道内着火、气道穿孔及后续的气道瘢痕狭窄。

（3）手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24 h内咯血量超过1500 ml，或一次咯血量达到500 ml，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。手术禁忌证包括双肺广泛性弥漫性病变、出血部位不明确、凝血功能障碍者，以及全身情况或心肺功能差不能耐受手术者。手术时机最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。

对于致命性咯血，如何识别与急救？

致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。据报告，一组15例窒息患者中11例死亡，病死率达73.33%。发生咯血至死亡最短不超过5 min，最长也不过45 min，平均14.3 min，故应对可能窒息的患者进行紧急处理。

（1）识别窒息的危险因素：①患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不足；②气管和支气管移位，使支气管引流障碍；③精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；④咯血后误用大量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息。

（2）危重咯血的表现：患者咯血突然增多，如满口血痰，甚至满口血液、连续咳嗽并咯出血液，或胸闷难忍、烦躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。

（3）识别窒息症状：当患者突然两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清；咯血突然不畅、停止，或见暗红色血块，或仅从鼻、口流出少量暗红色血液，随即张口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出现三凹征、一侧肺呼吸音减弱消失等，均提示发生窒息。

（4）紧急处理：当表现为危重咯血，应争分夺秒，综合处理，严防窒息发生。主要措施如下，①体位引流：将患者取头底脚高45°俯卧位，拍背，迅速排出积血，头部后仰，颜面向上，尽快清理口腔内积血，同时取出假牙，保持呼吸道通畅，有效给氧。②气管插管：将有侧孔的8号气管内导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度通常为24～27 cm（至隆突），将血液吸出（必要时用支气管镜吸血），直至窒息缓解。在持续大量出血时，如明确病变部位，可将气管内导管在支气管镜引导下直接插入健侧，以保护健侧肺部，免受血液溢入，保障气体交换，然后再做栓塞治疗。③气管镜：推荐使用硬质气管镜，有利于保持气道通畅，便于吸出血液。如无此器械，亦可用纤维支气管镜。在镜下可用气囊压迫、热止血、激光止血及使用止血药物。④支气管动脉栓塞治疗：可作为紧急治疗，亦可做选择性治疗。对于大咯血或顽固性咯血者可先行支气管动脉造影，再行支气管动脉插管，注入栓塞剂进行支气管动脉栓塞。

临床上遇到这种情况，重点是预防和处理窒息，迅速准确止血，必要时补充血容量，之后再进一步查明病因。具体流程见图2。

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