重磅 | 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）（一）

 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组历经近1年时间制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》，即将在《中华医学杂志》2016年第6期出版。同时，我们在微信公众平台推送指南全文，并邀请中日友好医院詹庆元教授对指南的亮点进行了介绍。

该指南的主要特点如下：

1、指南的方法学严格按照目前国际上广泛应用的循证医学方法－GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法，最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见。

2、指南的正文分为问题背景、证据概要和临床实施三个部分，不仅概述了每个临床问题的证据质量和证据评价，也着重描述了临床实践中的具体问题，充分体现了该指南的科学性和可操作性。

3、指南制定委员会组织国内知名的40余位呼吸与危重症医学和公共卫生专家集中进行指南编写讨论，充分体现了该指南的权威性。 

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）

中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组

DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.06.002

通信作者：王辰，100029 中日友好医院呼吸与危重症医学科 首都医科大学呼吸病学系 国家呼吸系统疾病临床研究中心，Email：wangchen66366@163.com

基金项目：国家科技支撑计划（2012BAI05B02）

问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。

证据概要：目前有3项RCT研究比较了VCV和PCV对ARDS患者临床转归的影响，共1089例患者。

Rappaport等发表的RCT研究共纳入了27例中重度ARDS患者［动脉氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）<150 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］，并将其随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例）。入组后72 h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善情况显著优于VCV组，气道峰压亦持续低于VCV组，但两者间的住院病死率差异无统计学意义（VCV组：64%；PCV组56%）。

Esteban等在另1项共纳入79例ARDS患者的多中心RCT研究中发现，两者间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义，但VCV组患者住院病死率要显著高于PCV组，分别为78%（33/42例）和51%（19/37例），多因素回归分析发现患者病死率主要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关。

2008年，Meade等发表了最大样本例数（983例）的多中心RCT研究。在该研究中，PCV模式主要用于进行“肺开放通气策略”的实施。两组患者通气的目标潮气量（VT）均为6 ml/kg，但PCV组同时采用肺复张手法（RM）、高呼气末正压（PEEP）和限制平台压＜40 cmH₂O（VCV组限制在30 cmH₂O，1 cmH₂O=0.098 kPa）。

结果发现两者住院病死率差异无统计学意义（VCV组：40.4%，205/508例；PCV组：36.4%，173/475例，P=0.19），住ICU病死率和气压伤发生率差异亦无统计学意义。

整合该3项RCT研究结果显示，与VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率的相对危险度（RR）分别为0.83［95%CI（0.67～1.02）］、0.84［95%CI（0.71～0.99）］和1.24［95%CI（0.87～1.77）］。在对关键指标病死率的证据质量评价中，因95%CI范围超过了临床决策阈值范围（0.75，1.25）存在不精确性，因此给予了降1级处理，最终该问题的整体证据质量评为中级（附录3.1、4.1）。

临床实施：由上述数据可知，通气模式（VCV和PCV）未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。VCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤（VALI）的风险，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作为ARDS患者标准的通气方式。

但目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV，主要有以下几点原因：PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；

PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功；

PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重（或顺应性降低）时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变（VT/功能残气量）增加的风险。

最近3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。

问题背景：肌松药是否能改善机械通气ARDS患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。

恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全（VIDD）和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生。

证据概要：目前关于此方面的证据主要来自法国同1个研究团队发表的3项RCT研究。

2004年，Gainnier等在1项纳入56例中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）的RCT研究中发现，早期连续48 h应用肌松药物（顺式阿曲库铵）可持续改善患者120 h内氧合状态和降低PEEP水平。

2006年该研究团队的另1项针对36例中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<200 mmHg）的RCT研究还发现，肌松药（药物和用法与上述研究相似）可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循环系统中的炎症介质水平［白细胞介素（IL）-8、IL-1β和IL-6］。

为进一步研究肌松药对ARDS患者病死率的影响，2010年，该团队在《新英格兰医学杂志》发表了第3项RCT研究。该研究将340例中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）随机分为安慰剂组（162例）和肌松药组（178例），肌松药物和用法与上述2项研究相似。结果发现，早期（48 h内）短期（持续应用48 h）应用肌松药物可降低修正后的90 d病死率（RR=0.68，95%CI：0.48～0.98，P=0.04）和减少气压伤的发生（5.1%比11.7%，P=0.03），且不会增加ICU获得性肌无力的发生，但未能显著降低90 d粗病死率（31.6%比40.7%，P=0.08）和ICU病死率（23.7%比33.3%，P=0.05）。

整合上述3项研究数据后发现，与安慰剂组相比，早期短时（48 h）应用肌松药可以显著降低患者住院病死率（RR=0.73，95%CI：0.58～0.92，P=0.007）、ICU病死率（RR=0.71，95%CI：0.55～0.90，P=0.005）和28 d病死率（RR=0.66，95%CI：0.50～0.87，P=0.004），气压伤发生的风险（RR=0.43，95%CI：0.20～0.90，P=0.02）亦明显降低，且不会增加ICU获得性肌无力的发生风险（RR=1.08，95%CI：0.83～1.41，P=0.57）。

但其中2项研究未采用盲法，样本例数较少，因此，证据级别进行了降1级处理，最终整体证据质量级别为中级（附录3.2、4.2）。

临床实施：由上述数据可知，对于中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg），早期短时（48 h）应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。

需注意的是，该结论主要来自同一研究团队，仅对阿曲库铵药物进行了研究，不能充分说明其他肌松药亦有相似效果；此外，临床中不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生，因此，目前仍需大规模的临床研究进一步证实和规范肌松药在临床中的应用。

目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。

在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）应考虑短时间（<48 h）应用肌松药。

问题背景：随着ARDS“婴儿肺”概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT：10～15ml/kg）可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加VALI的发生风险。自20世纪 90 年代末期，限制 ARDS 患者的 VT 和平台压(称为“肺保护性通气策略”)是否可以改善 ARDS 患者临床转归开始成为学者们争论的焦点，目前已有大量相关临床研究的发表。

证据概要：我们共检索出了6项高质量的RCT研究。

Amato等在1998年发表了针对该问题的第1项RCT研究。该研究将53例ARDS患者随机分为对照组（24例：VT=12 ml/kg，调节PEEP维持最佳氧合）和肺保护性通气策略组（29例：VT=6 ml/kg，峰压低于40 cmH₂O，PEEP设置于P-V曲线低位拐点之上），结果发现肺保护性通气策略可以显著降低患者的28 d病死率（38%比71%，P<0.001）和气压伤发生率（7%比42%，P=0.020），但未能显著降低住院病死率（45%比71%，P=0.370）。

2000年，ARDSnet发表了1项最大规模的多中心RCT研究（ARMA研究）。结果发现，与传统通气策略组（429例：VT=12ml/kg，平台压<50 cmH₂O）相比，小潮气量通气策略（432例：VT=6 ml/kg，平台压<30 cmH₂O）能显著降低ARDS患者住院病死率（31.0%比39.8%，P=0.007），减少脏器衰竭的发生和增加28 d无通气辅助时间。

2006年，Villar等也证实了肺保护性通气策略能改善ARDS患者病死率。但其他3项RCT研究却未能得出阳性结果，其原因可能与这些研究中两组间潮气量和平台压数值差异较小（表4）、样本例数较少，以及患者的基础状况和对酸中毒的处理方式不同等因素有关。

整合上述研究数据发现，与传统通气策略相比，肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者的28 d病死率（RR=0.74，95%CI：0.61～0.88，P=0.0008）、住院病死率（RR=0.80，95%CI：0.69～0.92，P=0.002）和ICU病死率（RR=0.57，95%CI：0.40～0.82，P=0.002）。在重要结局指标中，肺保护性通气未能显著降低气压伤的发生率、住ICU时间和机械通气时间，可能会增加肌松药的使用（RR=1.46，95%CI：1.15～1.85，P=0.002）。

在关键指标中，住院病死率在不同研究中存在严重的不一致性，亚组分析发现，当对照组平台压限制在30 cmH₂O后，两者间病死率差异无统计学意义，因此存在不一致性给予降1级处理；在对ICU病死率的证据评价中，因样本例数（148例）较少出现了不精确性情况，给予了降1级处理，最终该问题的整体证据质量为中级（附录3.3、4.3）。

临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究的设置方法。逐渐降低VT水平至6 ml/kg（理想体重）。理想体重的计算方法：男性：理想体重（kg）=50＋0.91×［身高（cm）－152.4］；女性：理想体重（kg）=45.5＋0.91×［身高（cm）－152.4］。

调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30 cmH₂O。测量平台压时应给予充分的镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。若平台压＞30 cmH₂O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低水平4 ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生。

需注意的是，降低VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35次/min），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血症。除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用允许性高碳酸血症。对于非常严重的CO2潴留患者（经积极处理后pH仍低于7.2），有条件单位此时可考虑联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO₂清除技术等。

虽然大多数研究采用6 ml/kg的VT为小潮气量通气的标准，但对于重度ARDS患者，6 ml/kg的VT仍可能会加重肺损伤的发生，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一VT通气时不同ARDS肺组织所受应力水平存在显著差异。

因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于30 cmH₂O）、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。如对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过30 cmH₂O。

此外，对于重度ARDS患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压＞20～25 cmH₂O和维持呼气末跨肺泡压＞0 cmH₂O 。

问题背景：对于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。PEEP水平与ARDS患者病死率的关系仍不清楚。

证据概要：我们共检索出7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差异的RCT研究，在其中5项RCT研究中VT在两组间保持一致，另外2项RCT研究中的PEEP和VT均不一致。

其中最大规模的3项RCT研究分别为ALVEOLI研究（549例）；EXPRESS研究（767例）；LOVS研究（983例）。

1项针对该3项RCT研究的Meta分析显示，高PEEP（12～15 cmH₂O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<200 mmHg）的住院病死率。

整合上述所有研究数据显示，与低PEEP相比，高PEEP并未能显著改善ARDS患者的住院病死率（RR=0.90，95%CI：0.81～1.01，P=0.08），但亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率（RR=0.83，95%CI：0.71～0.96，P=0.01）；高PEEP亦未改善ARDS患者28 d病死率（RR=0.83，95%CI：0.67～1.01，P=0.07）和增加气压伤的发生风险（RR=1.04，95%CI：0.81～1.32，P=0.78）。

因为在关键指标住院病死率的证据质量评价中存在人群（ARDS病情轻重程度）和干预措施（PEEP的设置方法）的不一致性，给予降1级处理，因此，整体证据质量评价为中级（附录3.4、4.4）。

临床实施：由以上研究数据可知，高水平PEEP（>12 cmH₂O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。此外，2010年1项Meta分析结果还提示高水平PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险（RR=1.32，95%CI：0.87～2.00），因此，轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP治疗。

目前有学者建议根据肺的可复张性调节PEEP水平，因为不同ARDS患者肺组织可复张性差异较大。若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PaO₂/FiO₂在PEEP=5 cmH₂O时＜150 mmHg；②PEEP由5 cmH₂O增加至15 cmH₂O 20 min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO₂增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。

对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平PEEP治疗（可参见表5中ARDSnet研究的低PEEP设置方法）；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP治疗（可参见表5中ARDSnet研究的高PEEP设置方法）。

在临床实践中，个体化滴定PEEP的方法很多（表6），但目前未有研究证实何种PEEP设置方法最佳，有条件的单位可参考这些设置方法指导PEEP的个体化设置。