中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识

【推荐强度】

推荐强度：（8.4±  0.9）分。

说明：呼吸系统疾病的住院患者存在营养风险的比例为34.69%，而呼吸危重症患者更易合并营养不良或营养状态恶化进而导致不良预后，需要对此类患者进行识别并给予营养支持治疗。所有ICU住院患者，尤其是住院时间超过48 h者均应视为存在营养不良风险，应进行营养风险筛查。目前有很多用于营养风险筛查的量表或工具，但只有NRS‑2002评分表与NUTRIC评分表同时纳入营养状态评分与疾病状态评分。NRS‑2002≥3分与内科急症住院患者30 d内病死率、再住院率显著正相关  ，与非住院时间呈负相关。NUTRIC评分≥6分（不考虑IL‑6则应≥5分）与内科ICU患者28 d病死率具有独立正相关。因此 ，NRS‑2002>3分的患者被认为存在营养风险，NRS‑2002≥5分或NUTRIC评分≥6分（不考虑IL‑6则应≥5分）的患者被认为存在高营养风险。对于高营养风险的患者给予早期营养支持治疗可减少院内感染、减少并发症及降低病死率。与NRS‑2002评分相比，NUTRIC评分与蛋白质及能量供给不足的关系更为密切，提示使用NUTRIC评分对ICU患者进行营养风险筛查可能更有优势，但目前尚缺乏高质量的前瞻性研究对比NUTRIC评分和NRS‑2002评分在指导营养干预策略上的优劣性。

【推荐强度】

推荐强度：（8.1±  1.2）分。

表1  NUTRIC评分表

注：NUTRIC评分为危重症营养风险评分；APACHEII评分为急性生理及慢性健康状况评分；SOFA评分为序贯器官功能障碍评分；IL‑6为白细胞介素‑6；NUTRIC评分≥6分（不包含IL‑6则应≥5分）视为高营养风险

表2  营养风险筛查NRS‑2002评分表

注：NRS‑2002评分为营养风险筛查2002评分；ICU为重症监护病房；APACHEII评分为急性生理及慢性健康状况评分；BMI为体质指数

说明：在开始营养支持治疗之前，应首先确定患者的能量需求，即目标喂养量。能量需求的计算可以根据以下方法：基于体重估算能量消耗的简单公式  ［25~ 30 kcal·kg^－1（实际体重   ）·d^－1］、其他已发表的预测公式或者IC法。IC法是目前最为准确的计算患者能量需求的方法，但由于实用性及成本问题，在大多数医疗机构难以广泛开展。基于体重估算能量消耗的简单公式准确性较低，并受多种因素影响，如体重 、药物、治疗情况、体温等，但公式简便实用便于开展。对于接受较大量的液体复苏或存在全身性水肿的患者，应根据患者平时的体重计算能量供给。对于肥胖的患者，应根据体质指数（BMI）调整能量需求：BMI 30~ 50 kg/m²时，按照11~14 kcal·kg^－1（实际体重）·d^－1计算 ；BMI>50 kg/m²时，按照22~ 25 kcal·kg^－1（IBW）·d^－1计算。严重喂养不足或过度喂养均可能增加病死率、延长住院时间和机械通气时间，应尽量避免。无论是通过IC法测量还是通过简单公式估算，能量消耗应每周至少重新评估一次，以优化能量和蛋白质摄入策略。

【推荐强度】

推荐强度：（7.7 ±1.4）分。

说明：与总能量供给相比，高蛋白质摄入与危重症患者临床结局改善的关系更为密切，蛋白质摄入≥1.2  g·kg^－1（实际体重   ）·d^－1可降低ICU患者病死率 ，缩短住院时间。因此 ，建议以1.2~  2.0 g·kg^－1（实际体重）·d^－1估算呼吸危重症患者蛋白质需求 。对于BMI 30~ 40 kg/m2患者 ，按照2.0 g·kg^－1（IBW）·d^－1计算蛋白质需求；BMI≥40 kg/m2时，按照2.5 g·kg^－1（IBW）·d^－1计算。对于急性肾损伤且接受血液透析或连续肾脏替代治疗的患者，最大剂量可达2.5 g·kg－1（实际体重）·d^－1。

【推荐强度】

推荐强度：（8.3 ±1.1）分。

  说明：早期EN是指入院48 h以内启动EN，延迟EN是指入院48 h以后启动EN。多篇荟萃分析结果表明，与延迟EN或不用EN相比，早期EN可以显著降低病死率和感染发生率，维护肠黏膜的屏障及免疫功能。因此 ，无EN禁忌证并且血流动力学稳定患者，建议早期进行EN（入ICU 24~ 48 h内）。

 对于需要低剂量血管活性药物（去甲肾上腺素当量<0.14 μg·kg^－1·min^－1）的机械通气脓毒症休克患者 ，早期EN（平均摄入剂量为16 kcal·kg^－1·d^－1）是可以耐受并安全的。对于需要较大剂量血管活性药物   （去甲肾上腺素均值为0.50 /0.56 μg·kg^－1·min^－1）的机械通气患者，对比早期EN组（平均摄入热量17.8  kcal·kg^－1·d^－1）与肠外营养（PN）组（平均摄入热量19.6  kcal·kg^－1·d^－1），两组病死率、住院时间、机械通气时间及感染率无明显差异，但EN组相关的并发症如呕吐、腹泻等明显增加。因此 ，对于血流动力学不稳定的患者，应延迟EN，待血流动力学稳定后开始低剂量（10~ 20 kcal/h）EN，同时需警惕胃肠道并发症情况。

四、启动EN之前是否需评估胃肠道功能？

说明：标准整蛋白配方在大多数危重症患者中耐受良好且经济实惠，可以常规选择。研究提示 ，与整蛋白配方组相比，短肽配方组危重症患者蛋白质摄入更多，胃肠道不良反应天数更少，ICU住院时间缩短并节省经济成本，但胃肠道不良事件发生次数无显著差异。对于存在胃肠不耐受的呼吸危重症患者，在排除其他EN不耐受原因后，  可考虑使用短肽配方。

与等密度营养配方（1.0 kcal/ml）相比 ，高密度营养配方（1.5 kcal/ml）可增加ICU患者每日热量摄入并降低90 d病死率  ，而两组胃肠不耐受及血糖升高无显著差异。对需要限制容量的呼吸危重症患者，  建议采用高密度营养配方（1.3~  1.5 kcal/ml）。

应激性高血糖增加患者感染风险及病死率，在需要机械通气的急性呼吸衰竭患者发生率可高达89%。与标准EN配方相比，糖尿病特异性配方可降低应激性高血糖重症患者血糖水平、减少胰岛素用量，并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）和支气管炎发生率，但对机械通气时间、ICU住院时间及病死率均无改善。这2项研究中使用的糖尿病特异性配方均为低碳水化合物高脂肪酸［主要增加单个不饱和脂肪酸（MUFA）含量 ］配方 。因此，呼吸危重症患者出现应激性高血糖时，为稳定血糖 、减少胰岛素用量，可选用低碳水化合物高MUFA的糖尿病特异性配方。

荟萃分析结果显示，危重症患者腹泻率与应用富含纤维的EN制剂没有相关性。因此 ，对富含纤维的配方不作常规推荐。

六、如何评估呼吸危重症患者EN的耐受性？

说明：在尝试喂养后72 h内不能通过肠内途径达到20 kcal·kg^－1·d^－1的喂养量，或除治疗原因外其他原因导致EN的停止，则应认为存在喂养不耐受  （FI）。FI可导致营养不良发生率、ICU住院天数  、非机械通气时间及病死率增加，临床应予以高度重视。EN不耐受的临床表现多样，腹痛 、腹胀 、恶心呕吐、腹泻 、肠鸣音亢进或减弱、误吸均提示可能存在FI，但目前尚无国际上公认FI程度的精确定义。

出现轻度FI表现可密切观察，继续EN。出现中度FI建议减慢EN输注速度，寻找原因给予对症处理 。以下情况应视为重度FI，需要暂停EN：误吸、呕吐、GRV>500 ml、腹 腔 内 压（IAP）>25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或出现腹腔间隔综合征及AGI IV级。受镇静  、机械通气等因素影响，呼吸危重症患者有时无法准确描述自己主观感受 ，应每日观察患者相关临床表现，出现明显腹胀建议监测腹内压及行腹部平片等检查。

GRV测定受多种因素影响，不能有效反映FI情况 。有研究表明，与常规实行GRV监测相比，不实行GRV监测时小肠不耐受的发生率有明显降低。因此 ，不推荐GRV监测作为常规评估EN耐受性的指标，但出现腹胀、呕吐 、误吸等不耐受表现时建议监测GRV。

七、哪些呼吸危重症患者需要考虑存在误吸高风险？

说明：神经系统功能障碍或镇静过深造成的意识水平降低可导致食道下端括约肌功能受损、胃排空延迟以及咳嗽和咽反射减弱，增加误吸风险。长时间接受机械通气的患者由于插管时声门损伤 、气管切开对喉部运动的影响、喉顶骨肌长期不活动  、使用镇静及神经肌肉阻滞剂等原因可造成吞咽困难增加误吸风险。机械通气患者水平仰卧位时较半卧位时的肺炎发生率显著增加。老年人中枢神经系统活动减缓，吞咽能力随年龄的增长而下降，因此老龄患者应警惕误吸可能。口腔中可能存在呼吸道致病菌定植，口腔护理不佳与吸入性肺炎患病率及病死率风险呈正相关。GRV由50 ml增加到500 ml并不增加反流、误吸或者肺炎的发生率，故不推荐常规监测GRV。

【推荐强度】

推荐强度：（8.1 ±1.1）分。

【推荐强度】

推荐强度：（7.2±  1.7）分。

说明：如果EN不可行时，需要启动PN。对于低营养风险患者，一周内给予TPN不能使患者获益，且延长机械通气时间及ICU住院时间，增加感染及死亡风险。与TPN相比 ，此时先使用短时间静脉输注葡萄糖支持治疗并尽早开放饮食的治疗策略  ，可以明显减少感染病死率。对于高营养风险患者，在EN不可行时，入院48 h内尽早启动TPN可降低感染及死亡风险。启动TPN的患者1周内低热量策略（≤20 kcal·kg^－1·d^－1或目标能量需求的80%和≥1.2 g·kg^－1·d^－1的蛋白质   ）可降低感染发生率、机械通气时间。

【推荐强度】

推荐强度：（7.6 ±1.3）分。

说明：对于EN摄入不足的患者添加SPN的时机尚无一致观点。有研究表明，早于48 h补充PN，在临床结局上没有额外获益，并且增加经济负担。对于机械通气患者，早于48 h补充PN，可以降低住院病死率、改善患者的生活质量。近期一系列研究指出，在EN不足时  ，认为在入ICU后补充PN可以改善临床结局，但是开始的时间从第3到第10天不等  ，各项临床研究中SPN启动时间的差异主要是由于患者营养风险程度、病情严重程度、EN耐受情况、EN提供的能量或蛋白目标需求量的差异而造成的。目前仍建议给予7~ 10 d的EN仍不能满足机体的能量需求时，需要考虑给予SPN。

【推荐强度】

推荐强度：（7.9±  1.1）分。

说明：针对ARDS/急性肺损伤（ALI）患者的2项RCT研究结果提示，前6 d滋养型喂养比足量喂养发生胃肠道不耐受率更低，且两组患者临床预后无差别。与低热量喂养相比，接近目标热量喂养增加患者病死率。但持续的能量负平衡会增加ICU患者的并发症，尤其是继发感染。因此，需在一定时间内达到能量供需平衡。最佳时机尚未明确，建议1周内给予滋养型喂养，1周后过渡至足量喂养。

【推荐强度】

推荐强度：（8.1±  1.0）分。

说明：Ω‑3 PUFA、GLA、琉璃苣油及抗氧化剂等免疫调节剂能为机体提供能量和必需脂肪酸，具有调节脂类合成、细胞因子释放、激活白细胞和内皮细胞活化等免疫调节作用，进而调控危重症患者机体内过度炎性反应。有研究结果提示给予二十碳五烯酸（EPA）+GLA，可缩短ARDS/ALI患者ICU住院时间及机械通气时间、减少新发器官衰竭，在氧合指标、肺顺应性以及机械通气时间均优于标准等氮等热卡EN配方组。但也有研究结果提示添加特殊配方的EN制剂不能缩短ARDS患者机械通气的时间，也未能改善预后。2项系统回顾和荟萃分析结果均认为现有证据不足以支持免疫调节配方在ARDS患者中的使用。

【推荐强度】

推荐强度：（7.2±  1.6）分。

【推荐强度】

推荐强度：（8.0±1.2）分。

【推荐强度】

推荐强度：（8.0 ±1.1）分。

【推荐强度】

推荐强度：（7.7±1.1）分。

说明：早期有学者发现部分接受高碳水化合物PN的患者出现了高碳酸血症及呼吸衰竭，原因是高糖营养会增大患者的呼吸商从而损伤呼吸功能 ，因此呼吸衰竭配方（高脂/低碳水化合物配方）应运而生。有小样本研究曾认为这一配方可以缩短呼吸衰竭患者的机械通气时间。但随后类似的大样本研究提示使用常规配方和呼吸衰竭配方的慢阻肺急性加重患者在ICU住院时间、机械通气时间和病死率方面并无显著差异。与提高脂质含量相比，避免过度喂养更能减少营养相关高碳酸血症的发生。营养配方中的糖脂比例也不是影响呼吸商的因素，且与患者预后无关，同时高脂配方还会明显延长胃排空的时间。

【推荐强度】

推荐强度：（7.7±1.1）分。

【推荐强度】

推荐强度：（7.5 ±1.2）分。

【推荐强度】

推荐强度：（7.8±1.4）分。

说明：接受NIV的患者可能因会厌功能障碍或吞咽困难等原因导致气体进入消化道、IAP增加，存在呕吐及误吸风险。与未接受EN的患者相比，接受EN的NIV患者黏液栓形成和误吸发生率更高 、ICU住院时间更长，但病死率无显著差异。与PN和口服营养相比，接受EN的NIV患者能量摄入减少  ，VAP、院内感染、插管率及病死率均显著增高。因此 ，对于实施NIV的患者  ，可经口进食且能够达到目标喂养量的70%以上，建议首选经口进食，必要时给予ONS。有呕吐和高GRV（>250 ml）等误吸高风险的，建议常规给予胃肠动力药物或改为幽门后喂养。间断应用经鼻高流量治疗代替NIV可能有助于增加患者营养摄入及减少相关并发症。

【推荐强度】

推荐强度：（8.1±1.3）分。

【推荐强度】

推荐强度：（7.5±1.4）分。

说明：肺移植患者的围术期营养不良并不少见，且与移植术前术后的生存率明显相关。营养不足  （低BMI、低白蛋白血症）和营养过剩（超重或肥胖  ）都可能导致患者的预后变差，包括等待移植时的死亡风险与ICU/院内病死率会显著增加。

建议术前BMI较低的营养不良受者积极增加能量和蛋白质摄入，经口摄入不足时可给予鼻饲或行胃造瘘术。而对于肥胖的肺移植受者建议其减重。术前通过肺康复和营养支持增加患者的肌肉重量 （增加合成代谢）是较为经济的改善预后的方法。

对于肺移植术后患者的营养相关研究甚少，建议进行全面的营养评估，给予患者充足的热量（25~30 kcal·kg^－1·d^－1）、蛋白质  （1.3~  1.5 g·kg^－1·d^－1，急性应激期可能需要高达2.0~  2.5 g·kg^－1·d^－1）、维生素和微量元素，使体重增加到正常范围，以保障患者伤口愈合、维持免疫功能、降低感染风险和协助康复锻炼。

二十二、呼吸危重症患者喂养流程

【推荐强度】

推荐强度：（7.9±1.7）分。

图1  呼吸危重症患者营养支持治疗流程图

说明：推荐对呼吸危重症患者实施营养支持治疗进行标准化流程管理，其中主要包括：营养风险筛查、EN可行性筛查、误吸高风险筛查等决定营养支持给予途径，并根据疾病及患者耐受情况制定个体化的营养支持治疗目标计划，逐步达到目标喂养量并降低营养支持治疗的不良风险。