高流量氧疗在气管切开慢阻肺患者困难撤机中的应用

徐培峰，潘贤枝，葛慧青浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科发布于2022-10-20 浏览 4701 收藏

作者：徐培峰，潘贤枝，葛慧青

单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科

有创机械通气是一种生命支持手段，通常被用作慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者并发急性呼吸衰竭时的最后一种治疗方法。慢阻肺患者因急性呼吸衰竭而进行机械通气有较高的ICU死亡率（37%～64%）^[1-6]。很多患者由于长时间的机械通气及长期卧床，呼吸肌出现废用性萎缩，功能下降。撤离呼吸机时，逐渐降低机械通气支持压力，会使患者出现自主呼吸做功增加、氧耗增多，甚至出现二氧化碳储潴留，导致撤机失败。如何使这类困难脱机的慢阻肺气管切开患者成功脱离呼吸机尚且研究不足^[7]。

高流量氧疗作为一种新型呼吸支持手段用于成人呼吸衰竭的历史仍然不长，是目前一种较为热门的氧疗方式^[8]。经鼻高流量氧疗因其高速的流量能给患者提供稳定的氧气浓度，高速气流产生的气道内正压可以增加呼气末肺容积、改善氧合^[9,10]。高速气流还能冲刷气道，减少生理性解剖学死腔，减少二氧化碳重吸收。另外，良好的温、湿化可以保持患者呼吸道黏膜纤毛的正常功能^[11]，稀释痰液并促进气道分泌物排出^[12]。相较于无创通气，高流量氧疗有更好的舒适度及依从性^[13]。

高流量氧疗能改善慢阻肺患者的临床预后，其在一定程度上可以降低呼吸道阻力，减少患者的呼吸功^[14]。研究发现，高流量氧疗可以缓解慢阻肺患者的呼吸急促，降低二氧化碳浓度^[15]。慢阻肺患者长期家庭使用高流量氧疗，对呼吸衰竭急性加重的频度、时间及发作间隔均有改善趋势^[16]。但相关临床实践与研究大多集中在经鼻高流量，缺乏高流量在气管切开患者中的使用经验。我们在一例困难脱机的慢阻肺患者气管切开后使用高流量氧疗进行撤机，取得了理想的效果，现报道如下。

临床资料

病史情况

患者，男性，82岁，因“突发意识障6 h”于2018年6月2日18:31入我院。患者6 h前来我院就诊时突发意识障碍，倒地不起，呼之不应，急诊抢救时心搏呼吸骤停，予胸外按压，紧急气管插管，查血气：pH 7.091，PaCO₂ 104.8 mmHg，PaO₂ 65.6 mmHg，Lac 11.10 mmol/L，钾8.76 mmol/L，NT-proBNP 21892 pg/ml，急诊予去甲肾上腺素维持血压，呋塞米、葡酸钙、高糖胰岛素、碳酸氢钠液对症处理，后血钾降至5.75 mmol/L，血气分析：pH 7.311，PaCO₂ 77.8 mmHg，Lac 6.80 mmol/L，拟“呼吸、心跳骤停”收入院；既往冠心病及骨质疏松病史，胸闷气急4年余，1月前因“骨质疏松、椎间盘突出”于当地医院住院治疗。

入院查体

R 12次/min，T 36.4℃，P 77次/min，血压107/75 mmHg。气管插管，镇静状态，皮肤巩膜未见黄染，瞳孔等大等圆，全身浅表淋巴结未及肿大，心律齐，未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力检查不能配合，双下肢轻度水肿，足背动脉搏动减弱，病理征未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数15.1×10⁹/L，红细胞计数5.81×10¹²/L，血红蛋白185 g/L，血小板计数109×10⁹/L，中性粒百分数73.8%。

CX3急诊（2018-06-02）：钾5.75 mmol/L，钠137 mmol/L，氯93 mmol/L，hs-CRP 7.0 mg/L，D-二聚体（深静脉血栓排阴）1.94 μg/ml，NT-proBNP 21892 pg/ml。

心脏超声：①左室壁运动欠协调；②轻度三尖瓣、二尖瓣反流。

静脉彩超：①双下肢动脉硬化伴斑块；②双下肢深静脉显示段血流通畅。

CT：①两肺炎症及部分肺不张，其中左肺下叶部分实变；右下胸膜增厚、钙化；两侧胸腔积液。②置管后，心影增大，请结合临床；动脉硬化；颈胸部静脉内散在积气，心包少量积气，请结合临床；③双侧基底节区缺血腔梗灶；两侧侧脑室旁白质脱髓鞘及缺血灶。

入院初步诊断

①心搏、呼吸骤停，心肺复苏后；②冠状动脉粥样硬化心脏病；③心功能不全；④肝功能不全；⑤肺部感染；⑥Ⅱ型呼吸衰竭；⑦高钾血症。

治疗经过

转入我科后，予积极综合治疗，患者生命征逐渐趋于平稳。入院时血气分析：Ⅱ型呼吸衰竭，结合临床表现及影像学等辅助检查，诊断考虑“慢阻肺急性加重，CPR术后”。患者于2018年6月5日拔除气管插管行无创呼吸机序贯治疗，后因咳嗽困难，痰液黏稠于2018年6月7日18:40重新经口气管插管，并于2018年6月14日行气管切开术。由于患者脱离呼吸机难度较大，用SIMV模式进行呼吸锻炼，予以逐渐降低支持水平至RR 2 bpm，PS 8 cmH₂O，FiO₂ 0.25，之后连续4 d（2018年6月24日至2018年6月27日）都无法再继续降低支持水平来维持通气，患者撤机困难。若长期机械通气，可能再次面临ICU常见的一系列并发症以及继发肺部感染，预后可能欠佳，生活质量也会越来越差。所以，在密切监护下，试用高流量氧疗接气切口进行脱离呼吸机可能是有益的。

2018年6月28日经原装延长管专用接头接于气切口，温度设置37°C，流速初始设置40 L/min，逐渐增加至60 L/min，根据患者SpO₂滴定式调节氧气流速，患者耐受性较好，经过前后9 d（2018年6月28日至2018年7月6日）撤机予以HighFlow氧疗，患者成功脱离呼吸机的支持，并于2018年7月7日转至下级医院继续康复治疗（图1，图2）。

图1 患者胸部CT

图2 二氧化碳分压检测

高流量氧疗具体使用情况

第1天（6月28日）脱机改HighFlow氧疗：FiO₂ 0.3，流量40 L/min，2 h后HR 126次/min，R 41次/min，BP 190/98 mmHg，SpO₂ 92%改PSV模式，PS 8 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，FiO₂0.25，后呼吸费力改SIMV过夜。

第2天（6月29日）脱机改HighFlow氧疗：FiO₂ 0.25，流量60 L/min，3 h后HR 112次/min，R 43次/min，BP 178/87 mmHg，SpO₂87%，遂改回SIMV模式，PI 15 cmH₂O，PS 8 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，F 2，FiO₂ 0.25过夜。

第3天（6月30日）脱机改HighFlow氧疗：FiO₂ 0.25，流量80 L/min，2 h后因HR 118次/min，R 40次/min，BP 176/79 mmHg，SpO₂ 95%改回SIMV模式，PI 15 cmH₂O，PS 8 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，F 2，FiO₂ 0.25过夜。

第4天（7月1日）呼吸状态欠佳，予以暂停改HighFlow，予以SIMV模式，PI 15 cmH₂O，PS 8 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，F 2，FiO₂0.25支持。

第5天（7月2日）脱机改HighFlow氧疗：FiO₂0.25，流量80 L/min，12 h后因HR 119次/min，R 40次/min， BP 220/91 mmHg，SpO₂ 88% 改回PC模式，PI 10 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，F 12，FiO₂0.25过夜。

第6天（7月3日）脱机改HighFlow氧疗：FiO₂ 0.25，流量80 L/min，过夜，24 h后（7月4日晨）血气分析示pH 7.411，PaO₂ 90.2 mmHg，PaCO₂ 49.1 mmHg，BE 5.1 mmol/L，HCO₃^- 30.5 mmol/L，继续观察。

第7天（7月4日）继续昨日HighFlow氧疗：FiO₂0.22，流量60 L/min，持续使用HighFlow 48 h（7月5日晨）血气分析示pH 7.407，PaO₂ 62.3 mmHg，PaCO₂ 52.6 mmHg，BE 7 mmol/L，HCO₃^- 32.7 mmol/L，继续观察。

第8天（7月5日）继续予以HighFlow氧疗：FiO₂ 0.22，流量60 L/min，72 h后（7月6日晨）血气分析示pH 7.399，PaO₂ 97.9 mmHg，PaCO₂ 55 mmHg，BE 7.2 mmol/L，HCO₃^- 33.7 mmol/L，继续观察。

第9天（7月6日）继续脱机HighFlow氧疗，参数未变，继续观察。

第10天（7月7日）继续脱机HighFlow氧疗，参数未变，晨起血气分析pH 7.374，PaO₂ 84.2 mmHg，PaCO₂ 65.3 mmHg，BE 10.2 mmol/L，HCO₃^- 37.3 mmol/L，患者病情平稳，考虑后期康复时间较长，予停机出院转下级医院继续治疗。

讨论

问题1：本病例中HighFlow气管切开慢阻肺困难撤机患者撤机成功的可能原因有哪些？

HighFlow的研究及应用常规集中在经鼻高流量氧疗领域，经过气管切开管使用时，以下三点优势仍然存在：①HighFlow能提供较高且稳定的流量，满足人体正常呼吸的吸气峰流速；②良好的温、湿化可以保证呼吸道黏膜纤毛的正常功能，稀释痰液并促进气道分泌物排出，提高患者舒适度及依从性，一定程度上缓解患者由于撤机时产生的恐惧、烦躁等负面情绪；③能准确把控患者吸入氧浓度，避免氧浓度过高对慢阻肺患者产生不良反应。气管切开后上气道死腔已经与气管插管相比减少，高速流量对下气道的冲刷，能否使二氧化碳重吸收进一步减少，有待研究。另外，由于气切口相对较大，使用类似PEEP的效应考虑可能性不大，但高流量对减少患者的呼吸做功应有一定的作用，HighFlow经气切口治疗能否提高慢阻肺患者脱机成功率仍然需要更多的研究证实。

问题2：HighFlow氧疗在气管切开慢阻肺患者困难撤机过程中的注意事项有哪些？

气管切开患者行HighFlow的使用缺乏相关的经验及资料。本例是将HighFlow用于气管切开慢阻肺患者的困难撤机，使用过程中发现流量的支持水平和温、湿化要求较常规经鼻高流量吸氧更高。当将流量调至60 L/min及以上时，患者脱离呼吸机的时间会延长，整体舒适度更佳。另外，可能由于流量较高的原因，温度需要也明显偏高，当将温度调至37℃时，整体湿化效果才达标，痰液黏稠度适中。这可能与气切开口一般较大、高流量气体浪费可能较多有关。但无论如何，气管切开患者高流量氧疗的参数设置和调节仍缺乏相关经验。所以，气管切开患者行HighFlow时需注意：①密切关注患者病情的动态变化，把握撤机时机；②关注气道分泌物的黏稠度，把握好气道的温湿化，可能比经鼻HighFlow需要更高的湿化水平；③根据血气情况，把握好流量的调节；④准确调整患者的吸氧浓度，维持SpO₂在88%～92%之间，避免氧浓度过高对慢阻肺患者的不良反应。

总结

本例患者在密切监护下确实成功脱离了呼吸机的支持，并成功转至下级医院继续康复治疗，但气管切开患者在HighFlow氧疗使用中的参数设置和调节也缺乏相关的经验、资料和依据，同时，HighFlow经气切口治疗能否真正提高慢阻肺患者脱机成功率仍然需要更多的研究证实。

⭐ 参考文献

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