患者老年男性，74岁，主诉咳嗽、咳痰2年余，加重伴发热、喘憋1周。高血压病15年；腰椎间盘突出；体检发现“右束支传导阻滞”病史2年；对“青霉素”过敏，“亚胺培南西司他丁”皮试阳性；不吸烟，近半年接触过装修材料。2021年7月8日受凉后出现咳嗽、咳白痰，无发热、心慌、胸闷等不适，来我院急诊就诊。7月17日出现发热，体温最高38.9℃，喘憋加重，在急诊予以美罗培南1.0 g q8h抗感染、氨溴索等化痰治疗，患者喘憋症状改善不明显，PaO2持续偏低，伴痰中带血。于7月19日以“发热、喘憋、Ⅰ型呼吸衰竭、间质性肺炎？”收住呼吸科三病区。PaO2进行性下降至47 mmHg。为进一步治疗于7月20日由呼吸三病区转入我科。体温36.7℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压125/75 mmHg，SpO2 88%。端坐位，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音（右侧为著）。心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
结核特异性免疫反应试验、结核三项、G/GM试验、EB病毒抗体、呼吸道病原学9项均为阴性。
心电图：窦性心律，电轴左偏，完全性右束支传导阻滞，T波改变。
血管超声（7月20日、7月22日、7月26日、7月29日、8月2日）：双侧小腿肌间静脉血栓形成，双上肢及颈部静脉未见血栓。
颅脑CT（7月19日）：脑内散在缺血灶，必要时MR检查。左侧上颌窦黏膜下囊肿。
盆腔CT（7月19日）：前列腺增生。
泌尿系超声（7月19日）：左肾多发囊肿。
腹部超声（7月28日、7月31日、8月2日）：脂肪肝。
胸部CT（7月19日）：胸膜下可见磨玻璃样渗出和斑片状实变影以及蜂窝状阴影，中下肺为著，呈间质性肺炎改变（图1）。
NUTRIC营养评分5分，APACHEⅡ评分9分，SOFA评分4分。
感染指标（7月20日）：白细胞23.64×109/L，中性粒细胞占比0.93，血红蛋白126 g/L，C反应蛋白5.035 mg/dl，降钙素原0.788 ng/ml。
生化指标：血葡萄糖9.34 mmol/L（↑），尿素9.30 mmol/L（↑），乳酸脱氢酶387.8 U/L（↑），脑利钠肽前体613.9 pg/ml（↑），血浆D-二聚体19.3 μg/ml（↑）。
风湿免疫指标：抗Ro-52抗体阳性（+），抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（A-β2-GPI）23.16 ru/ml（↑）。
肺CT可见双肺弥漫性间质改变；肺部超声可见双肺大量B线。
下肢超声：小腿肌间静脉血栓。
肺部感染；间质性肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；肺动脉栓塞？高血压病2级（很高危）；右下肢肌间静脉血栓；完全性右束支传导阻滞。抗感染：美罗培南1 g q8h，左氧氟沙星0.5 g qd，更昔洛韦0.25 g q12h，利奈唑胺0.6 g q12h，卡泊芬净50 mg qd。
抗炎：甲强龙200 mg/d。
营养支持：丙种球蛋白20 g/d，等。
予以上述治疗后，患者PaO2仍进行性下降。7月23日下午，患者氧饱和度仅能维持在76%～80%，调整呼吸机辅助通气模式，联合俯卧位，患者氧合指数仍未见明显好转，遂于7月23日晚8时予行ECMO治疗（表2）。呼吸机参数：f 12次/min，P 12 cmH2O，Ti 1 s，PEEP 6 cmH2O，吸氧浓度30%。ECMO参数：转速2860 rpm，流量3.35 L/min，气流量3.5 L/min，水箱温度36℃，混合静脉血氧饱和度（SVO2） 70%，HCT 22%。次日患者生命体征明显改善，T 36.7℃，P 71次/min，R 27次/min，BP 118/54 mmHg，指脉氧饱和度98%。在ECMO过程中，各项参数较为稳定（SvO2 70%～78%，HCT 36%～39%，流量4 L/min，转速3390～3545 rpm，水箱温度37℃）。患者配合度较佳，予以轻度镇静，并进行早期康复。患者在ECMO期间凝血功能欠佳，过程中进行了3次血浆置换。补充查体，发现技工手；完善肌炎抗体检查，诊断考虑皮肌炎相关性间质性肺病、肺栓塞不除外。治疗方面，继续激素治疗，前期风湿科会诊，考虑结缔组织病可能，尽管没有明确诊断，但建议小剂量予以CTX；加用吡非尼酮。密切监测感染、CK、LDH变化；在患者氧合允许的情况下，适时撤离ECMO。肌炎抗体检查
查特发性炎性肌病谱抗EJ抗体IgG和抗Ro-52抗体IgG阳性（+++），符合抗合成酶综合征（anti-synthetase syndrome，ASS）诊断。调整治疗方案
患者入科后体温相对正常，但在7月23日体温升高，考虑当时予以大剂量激素治疗，以及患者肺部病变情况，故在原有抗感染基础上加用了磺胺类药物（图2）。图2 患者体温及感染指标变化趋势（7月19-25日）胸部CT：7月23日在ECMO支持下复查患者胸部CT，发现感染较前加重（图3）。
mNGS：7月27日BALF mNGS回报肺炎克雷伯菌为主；8月2日气管吸物mNGS回报鲍曼不动杆菌为主（图6）。
痰培养：（7月27日）鲍曼不动杆菌、类皱落假丝酵母菌；（7月29日）肺炎克雷伯菌。便培养（7月30日）：肺炎克雷伯菌。
气管镜：（7月27日）肺炎克雷伯菌。
BALF NGS：（7月28日）肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌；（8月6日）鲍曼不动杆菌。
治疗方案调整
根据上述病原学结果，在7月28日患者出现发热后，考虑鲍曼不动杆菌感染可能性大，遂加用替加环素，患者体温下降，但至7月30日，患者体温再次升高，白细胞计数逐渐升高。结合气管镜和mNGS回报结果，考虑此时可能出现肺炎克雷伯菌感染，遂加用头孢他啶阿维巴坦，患者体温逐渐下降。8月4日ECMO撤机。患者撤离ECMO后，体温再次升高，考虑鲍曼不动杆菌感染，在原治疗方案基础上加用头孢哌酮舒巴坦（图7）。图7 患者体温及感染指标变化趋势（7月26日-8月8日）撤离ECMO后，复查患者胸部CT可见肺部病变控制较好，但8月27日发现患者肺部出现新的感染（图8）。加用头孢他啶阿维巴坦和头孢哌酮舒巴坦后，白细胞呈下降趋势，但患者体温仍不稳定，时有波动，遂联用多黏菌素（雾化），此后，患者白细胞逐渐趋于正常（图9）。图9 患者体温及白细胞计数变化趋势（8月9-22日）治疗回顾
表3 患者激素和免疫治疗情况
治疗期间，患者T淋巴细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞虽有波动，但最终仍在改善（图10）。患者康复后复查胸部CT可见病变明显好转（图11）。患者康复锻炼情况如图12，最终出院时已经能进行正常的沟通和交流。概述
抗合成酶综合征（anti-synthetase syndrome，ASS）是一组以抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性为特征的炎性肌病临床亚型，临床上常表现有肌炎、间质性肺疾病（ILD）、发热、关节炎、技工手、雷诺现象等。相较于其他炎性肌病，ASS更容易合并ILD，很多患者以ILD为首发表现，很容易被漏诊误诊。影像学特点
ASS-ILD患者HRCT表现在轴面分布特点以外周为主，冠状面主要在基底部分布，肺间质疾病的影像学类型以NSIP为主，其次是NSIP-OP。NSIP-OP是一种混合型ILD类型，即在NSIP背景上出现典型的OP，NSIP-OP的影像表现在其他ILD中相对少见，影像学表现NSIP-OP时，应寻找是否有抗合酶抗体的存在。
A：76岁女性，CT表现为双下肺为主的磨玻璃影、网格影，符合NSIP；B、C：同一患者46岁女性，B显示双肺下叶背段支气管血管束周围斑片状实变影，左侧呈反晕征，符合OP；C为稍下层面显示双肺下叶基底段磨玻璃影、网格影，符合NSIP，该患者影像表现为NSIP-OP；D：72岁女性，CT显示双下肺蜂窝影，符合UIP。ASS临床表现主要包括：肌炎、ILD、多关节炎、技工手、发热及雷诺现象。多项研究发现ILD是最常见的表现。特发性炎性肌病（IIM）患者中抗Jo-1抗体阳性ASS患者的关节炎发生率（64.2%）高于阴性者（18.1%）。ILD是ASS发病率和死亡率的主要决定因素。ASS-ILD可表现为ARDS和难治性呼吸衰竭，可于临床中任何时间发生。对于疑诊ILD，应使用HRCT和肺功能检查早期确诊。肺活检对明确ILD病因至关重要且可指导治疗。特发性炎性肌病常被分为多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎。大多数ASS患者既往会被分类为皮肌炎。10多年前只有少数肌炎包含相关的自身抗体，新的特异性自身抗原的发现成为此领域的一个重要进展，抗合成酶抗体（anti-synthetase antibody，ARS）阳性代表一种被称为抗合成酶综合征（ASS）的表型。抗组氨酰tRNA合成酶（JO-1）抗体（60%~80%）最为常见，其他还包括抗PL-7抗体（10%~15%）、抗PL-12抗体（5%~15%）、抗EJ抗体、抗OJ抗体（5%）、抗KS抗体、抗Zo抗体等。ASS治疗除治疗肌炎外，还应强调对ILD的治疗，主要是糖皮质激素和免疫抑制剂。激素能够抑制炎症、免疫反应及抑制增殖过程，对以炎症为主的早期ILD有效，通常作为首选药物。免疫抑制剂、激素是治疗ASS的主要药物，联合免疫抑制剂治疗可以最大限度地控制疾病进展，主要药物包括硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CYC）、环孢素等。也有研究表明，加用抗纤维化药物（如吡非尼酮）对于肺功能改善也有一定疗效。对于一些难治性患者，可使用免疫球蛋白、利妥昔单抗、肺移植等治疗方法。对于ILD，一定要注意查体和病史采集，科间协作有利于ILD的诊断和治疗。部分结缔组织病合并间质性肺炎即时采取ECMO救治有效，能够改善患者预后。痰培养、ROSE、NGS联合应用对于病原学早期精确诊断具有较大价值。CRE治疗应遵循早期精准的策略，《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中CRAB治疗中舒巴坦剂量4g以上，根据PK/PD指导原则：头孢哌酮舒巴坦3g q6h疗效显著。青霉素皮试可能出现假阳性，不能绝对指导临床药物选择。此外，团队合作，包括医师、护理、RT、康复治疗师等，在重症患者的抢救中也至关重要。
专业方向为呼吸危重症—脓毒症免疫失衡与呼吸重症康复参与多项省部级及国家级课题，在国内核心期刊及SCI期刊发表论文多篇
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