改良经皮穿刺肺活检在呼吸危重症患者中的应用

重症患者进行肺活检要满足以下条件：①安全：尽量减少张力性气胸和气道内出血的发生；②有效：进行活检的标本量要充足，而且要有代表性，能够完善病理、mNGS或者电镜检查；③易行：尽可能在床旁完成穿刺活检，因为床旁的监护条件及各方面处置会比较及时，操作流程简单化。

表1  不同肺活检方式对比

BUS-PTNB的适应证包括：病因学或病原学不明，相对大片的肺部浸润，有创机械通气（有人工气道），最优通气下PaO2≥60 mmHg。禁忌证主要为凝血功能障碍。BUS-PTNB的操作流程可以总结为EPUBNOW流程。

Evaluation（评估）：由呼吸重症（重症）医生和有穿刺活检经验的呼吸介入医生共同评估患者的适应证、禁忌证及穿刺部位（CT确定穿刺也段）。

Preparation（准备）：镇静剂、气道管理、呼吸机参数、体位、抢救物资（药物、物品）。

Ultrasound location（超声定位）：确定穿刺部位，标记。

Bronchus blocking（支气管阻断）：使用纤支镜将支气管阻断器送到目标叶支气管，纤支镜直视下充盈阻断器球囊并固定，监测SpO2 5 min。同时摆放患者体位，如侧卧位。侧卧位时，需要确定球囊处于充盈状态。

Needle biopsy（穿刺活检）：超声再次确定位置（胸水流动性、肺不张），同轴活检针穿刺（可实时引导进针），切割针取材2～3条组织。

Observation（观察）：仰卧位，固定支气管阻断器及球囊，观察20 min以上，判断气胸及出血。Withdrawal of blocker（撤除支气管阻断器）：纤支镜进入，直视下松开球囊，如无活动性出血，撤除支气管阻断器。

在后续操作中，我们总结了之前遇到的问题，梳理了穿刺流程，注册了多中心临床研究并申报了院内新技术。临床研究的纳入标准为：①年龄≥18岁且<80岁；②气管插管机械通气的患者；③影像学提示双肺外带胸膜下有明显病变（包括但不限于实变、斑片、结节、团块、空洞等）或不明原因的弥漫性间质性肺疾病患者；④常规检查未发现肺部病因或病原学依据，或已有临床资料无法解释患者肺部病情进展。排除标准为：①患者或家属拒绝参与；②最佳优化机械通气下PaO2<60 mmHg；③血小板<50×109/L，或INR>1.5，或FIB<1.0 g/L；④妊娠患者；⑤临床医生认为不能穿刺的其他情况。目前的结果显示总体安全性较好，继续改良技术后（在穿刺结束后经穿刺道予凝血酶+明胶海绵颗粒封堵），风险较前明显降低。对病原学的判断及组织病理的提示有一定价值。我们同步送检了BALF mNGS和组织病理，大部分BALF能够替代组织微生物检查，但有一部分定植菌在组织病理中没有发现，所以提示定植的可能性更大，侵袭性感染的可能性小一些。一些组织病理对于淋巴瘤、真菌感染、纤维素性机化性肺炎等的诊断都有一定的提示意义。