呼吸治疗师从事睡眠技师路径的探索与实践

陈一冰解放军总医院第一医学中心发布于2024-07-11 浏览 3003 收藏

作者：陈一冰

单位：解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科睡眠呼吸监测中心

一、国内睡眠医学现状及睡眠技师需求

1. 睡眠医学国内现状

从2019年开始，睡眠医学已被纳入专科医师规范化培训目录，成为内科下的一门独立专科。在2019—2030年“健康中国行动计划”中，睡眠健康也被纳入了“心理健康促进行动中”。

近年来，随着生活节奏加快及人口老龄化，睡眠障碍的发病率在世界范围内迅速升高，我国阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者数超过1.7亿，位居全球之首。近15%的人有慢性失眠，其他睡眠障碍如中枢性睡眠增多、异态睡眠、睡眠相关运动障碍等虽然相对少见，但仍不可忽视。由于人口基数大，睡眠障碍的医疗保健压力和社会经济负担较重。

2. 睡眠监测国内现状

截至2019年，我国仅有约3000家睡眠中心/实验室，大部分在三甲医院，15%~20%二级医院也有睡眠监测设备。睡眠监测设备使用比较复杂，不同设备有不同的适应证，操作人员必须经过严格培训，否则将无法获取准确数据，无法正确评估患者病情。

睡眠技师是负责操作睡眠监测设备的临床医务人员，是开展睡眠监测必不可少的中坚力量，很多医疗单位没有专职的睡眠技师，甚至没有专门的医务人员负责睡眠监测。我国的睡眠专业医师、技师队伍人才匮乏，如欧美等发达国家的注册睡眠技师体系在我国尚未建立。

3. 睡眠技师国内现状

2023年中国医疗保健国际交流促进会睡眠医学分会主任委员、北京清华长庚医院叶京英教授发布了中国医院睡眠医学业务开展现状数据：本次调查有效样本覆盖全国各地各级医院，睡眠业务在三级医院覆盖率达95%，二级医院次之，一级医院开展较为局限；对应睡眠诊疗业务的开展，睡眠医学中心数量大幅增加，其中于2016年后成立的中心有86家，呈现蓬勃发展的态势；小规模睡眠监测室或睡眠中心仍是主流，睡眠技师资源稀缺，睡眠技师的培养应引起重视。

在中国医师协会呼吸医师分会第九届中国呼吸支持技术会议中，北京大学睡眠研究中心主任韩芳教授也指出，在我们国家，睡眠技师还没有被纳入为新职业，在国外，注册多导睡眠监测技师也是很重要的一个行业，但现阶段我国这方面的人才缺乏。

2021年我国发布了《中国睡眠医学中心标准化建设指南》，在专科睡眠医学中心建设篇章涵盖了呼吸疾病、耳鼻咽喉疾病、口腔疾病、精神疾病、神经疾病、心血管疾病及儿童睡眠医学中心的发展与建设，其中均提及了人员设置及要求。

4. 国内睡中心对睡眠技师的要求

专业多导睡眠监测（PSG）技师的培养是整个睡眠中心建立过程中很重要的一个环节。美国对从事基本的PSG监测的技术员的基本要求为中学或以上学历，持有心肺复苏培训证书（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）。但经AASM认定的睡眠中心的技师或检查部门负责人一般均持有注册多导睡眠技师（RPSGT）执照。日本已经实施睡眠医学学会认定睡眠实验室制度，申请学会认定的睡眠实验室必须有学会认定的睡眠专科医师和PSG技师。加拿大有自己的睡眠中心认证制度，但技师资格仍以RPSGT为主，很多技师为注册护士、注册呼吸治疗师等。

睡眠技师的培养主要从下述方面进行：

（1）与多导睡眠仪检查和PSG分析密切相关的睡眠医学和药物知识。

（2）PSG检查：①PSG检查原理；②各种电极安装；③PSG导联组合和参数设置；④记录伪迹辨认和纠正方法；⑤嗜睡检查方法。

（3）PSG分析：①睡眠分期；②睡眠相关事件的分析（脑电醒觉反应、呼吸事件、睡眠期各种行为异常症、肢体运动等）；③日间嗜睡检查的分析。

（4）治疗：①各种气道正压通气治疗的压力滴定；②夜间氧气治疗流量滴定。

（5）安全和应急措施：①患者安全和应急措施；②仪器设备的安全、保养和清洗、消毒。

二、睡眠技师培训国内外现状

1. 睡眠技师培养国内现状

目前在国内，空军总医院睡眠医学中心、南方医科大学南方医院精神心理中心正在推动建立睡眠技师认证的睡眠中心；清华长庚医院定期开展睡眠监测技术规范化培训班；中国医师协会PCCM单修课程将睡眠单修分为技师和医师两部分，睡眠技师培训时间为3个月；中国医师协会睡眠医学专业委员会牵头组织中国睡眠监测专业技术培训项目，已经开展2年左右，培养了100余名专职的睡眠技师。

中国台湾地区睡眠医学会（TSSM）成立于2002年3月21日，成员包括睡眠医学的医生、研究人员和技术人员。2001年6月18日，委员会向政府申请正式学会，并于10月19日获得批准。学会的使命是促进、教育、认证和研究。该学会的成立是台湾睡眠医学发展的里程碑。TSSM目前有约900名活跃会员，包括400名医生、150名技术人员、50名心理学家和300名睡眠相关专业人士。

中国台湾睡眠技师认证程序包括以下基本要求：①参与者必须是与医疗相关的专业人士，并拥有执业许可证；②参与者必须是TSSM的成员，并在认证前完成40学时的继续医学教育；③参与者必须参加TSSM专门为认证程序组织的核心教育课程，该课程包括睡眠医学的基本问题，如睡眠生理学、睡眠药理学、失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、运动障碍、儿童睡眠障碍等；④在认证之前，与会者必须在睡眠障碍相关的临床工作中有1年的经验。⑤参与者必须通过认证考试。

中国医师协会PCCM单修课程中的睡眠技师培训为期3个月，以临床实践为主。包括知识和技能两大部分。知识方面，需要掌握睡眠的脑电和呼吸生理的基础知识；掌握生物节律调控的基础知识；掌握睡眠监测技术，包括多导和便携睡眠监测仪导联配置和基本工程学知识，记录技术，伪差的识别和处理，信号记录；了解多次小睡和清醒维持试验；掌握无创正压呼吸机的原理和应用。技能方面，需要独立完成多导睡眠监测电极安装，记录50例以上；多导睡眠图分析至少100例；完成多次小睡和清醒维持试验5例；独立完成手工压力滴定15例；独立完成睡眠中心夜班30个。

中国医师协会睡眠医学专业委员会主办的“中国医师协会睡眠监测技术培训”主要是针对已经从事睡眠监测半年以上，获得心肺复苏培训证明（医院培训证明或BLS证书）的睡眠医学从业人员的培训。培训分为线上线下两部分，通过考试后可获得由中国医师协会颁发的《中国睡眠监测专业技术》培训合格证书。

2. 国外睡眠技师培训现状

美国多导睡眠技师体系包括美国注册多导睡眠技师学会（Board of Registered Polysomnographic Technologists，BRPT）认证的RPSGT和美国呼吸治疗学会（AARC）认证的CRT-SDS和RRT-SDS。早在1995年，AARC已经制定了多导睡眠监测实践指南，说明在最初认定职业范围时，就已经将睡眠纳入进来。在AARC网站（www.aarc.org）也有睡眠相关的教育资源和课程，并且这些课程很多由注册呼吸治疗师或注册睡眠技师来进行培训。

三、呼吸治疗师从事睡眠技师的优势

1. 呼吸治疗师从事睡眠呼吸疾病诊疗的优势

呼吸治疗亚专业分类包括基础呼吸治疗、呼吸支持技术、呼吸康复技术、肺功能检查、睡眠呼吸疾病的监测和治疗技术（以下简称睡眠监测治疗技术）、婴幼儿呼吸治疗。

呼吸治疗师从事睡眠呼吸疾病的诊疗具有一定的优势：①对呼吸生理基础知识，例如呼吸系统解剖学、呼吸生理学、呼吸治疗物理学、机械通气等掌握牢固；②熟练应用呼吸支持/监测手段，包括无创/有创通气、高流量、氧疗、二氧化碳监测等；③熟悉共病的管理，例如合并心脏疾病、慢阻肺、哮喘、神经肌肉疾病、胸廓疾病等；④有利于呼吸学科内涵的深入与延伸；⑤节约教育与培训成本，提高从业者质量，扩大职业队伍规模。

2005年发表在Respir Care Clin N Am杂志的文章提及，呼吸治疗师在睡眠相关疾病的诊疗中拥有很强的教育背景，患有睡眠相关疾病（如OSA）的患者可由接受经过专业培训的呼吸治疗师的评估、测试和治疗。2021年Syed等研究将156例新诊断为OSA的成年患者前瞻性随机分为A组和B组，A患者组接受30 min的个性化人机界面（鼻/面罩）安装课程，由认证的睡眠技师监督，在此期间模拟自动气道正压通气（APAP）治疗，并对患者进行正确使用的教育。患者样本采用不同的人机界面，并解决舒适性问题。B组患者接受常规护理，患者通过医疗设备供应商匹配面罩。主要终点为APAP使用百分比（APAP使用天数≥4小时除以30天）和在最初30天APAP使用（在任何持续时间内使用APAP的天数）的家庭APAP治疗中。次要终点为与人机界面相关的空气泄漏。研究结果显示：A组平均APAP使用率高于B组（分别为78.4%和67.8%；P=0.04）；与B组相比，A组使用APAP机器的天数更多（27天 vs 24天；P=0.01）；与B组相比，A组与APAP界面相关的漏气率较低（14.9 L/min vs 21.1 L/min；P=0.03）。研究最终得出结论：在睡眠技术人员的监督下实施个性化人机界面匹配可以提高APAP依从性。

Jambhekar等研究在一家多学科儿童睡眠诊所引入针对气道正压通气（PAP）治疗患者的呼吸治疗师指导。确定了在临床上接受随访的儿童，并在引入呼吸治疗师指导前后分别获得了依从性下载信息。研究收集了人口统计学、多导睡眠图和持续气道正压通气依从性数据。46名受试者符合纳入标准，平均呼吸暂停低通气指数为（26.7±30）次/小时。根据基线依从性，受试者分为三组：0%使用、1%～50%夜间使用和>50%夜间使用。结果发现：基线使用率＞50%的受试者的PAP依从性没有改善。基线使用率为0%和1%～50%的受试者的PAP依从性在统计学上有显著改善。该研究结论是：当基线PAP依从性<50%时，在临床就诊时使用接受呼吸治疗师指导的PAP可以提高OSA患儿PAP治疗的依从性。

针对OSA不同表型有多种治疗方法，包括认知行为疗法（CBTi）、口腔矫治器治疗（oral appliance）、肌功能锻炼治疗（myofunctional therapy）、乙酰唑胺等药物治疗（acetazolamide）、CO2吸入治疗（CO2 inhalation）、氧疗（oxygen therapy）、正压通气治疗（CPAP/BiPAP）等，呼吸治疗师可以针开展相应的治疗随访工作。

家用呼吸机在某些患者中应用失败，并不意味着这是个失败的治疗方式；在未做过压力滴定的呼吸机使用人群中，很大一部分人的失败都因为没有进行过密切的随访，压力滴定和随访是呼吸机成功使用的关键。另外，人机不同步造成的觉醒可能导致患者频繁觉醒，研究显示，如果使用多导睡眠图对患者进行两晚的滴定，可以显著改善人机同步性。所以，家用呼吸机应该有“处方”，由专业人士进行设置和随访。

仅凭呼吸机自身的监测报告可能存在问题，例如：不稳定呼吸无法识别；使用呼吸机存在大量的觉醒，仍有睡眠片段化；性别对环路增益的影响；漏气的影响；残余呼吸事件的分类，波形识别；不同品牌的呼吸机的监测准确性不同；等等。呼吸治疗师能够识别并处理这些问题，改善患者呼吸机的使用效果和生存质量。

我们在临床工作中也会遇到各种问题：呼吸机/正压的耐受性问题；鼻炎，鼻通气不良的患者如何进行呼吸支持；高环路增益的患者（必须人工压力滴定）怎样使用呼吸机；使用APAP模式残余CSA事件较多；睡眠连续性差，不稳定的患者；经皮二氧化碳及PSG监测下人工压力滴定（针对OHS使用BPAP）；OSA共病（心血管病/呼吸病/神经肌肉疾病等）的管理；等。

2. 呼吸治疗师在睡眠呼吸监测/治疗中的角色

呼吸治疗师在睡眠呼吸监测/治疗中能够发挥重要作用，他们通过病史和身体状况可以识别高危患者、通过STOP-BANG问卷进一步评估或推荐转诊。作为多学科团队的一部分，他们为患者准备夜间PSG，并获取与患者睡眠相关的关键信息。在研究过程中，呼吸治疗师评估睡眠障碍并实施压力滴定。此外，他们还参与患者教育，这对帮助患者理解和遵守正压疗法非常重要。在临床实践中，对于有睡眠障碍相关症状的患者，呼吸治疗师可与患者或管理医师或两者进行讨论。在急症护理环境中，呼吸治疗师和护理人员处于相对独特的位置，可以直接观察睡眠时呼吸异常的证据或其他可能促使进一步临床行动的线索。呼吸治疗师还可以帮助患者在家管理和使用CPAP或BiPAP的仪器，选择合适的人机界面，补充氧气等。在康复或减肥术后，呼吸治疗师帮助患者通过康复运动恢复心肺的健康功能。作为医生和患者之间的桥梁，呼吸治疗师开展患者教育，克服治疗中的困难，提高整体依从性。因此，呼吸治疗师作为睡眠医学团队的一员，能够发挥巨大的作用。

呼吸治疗师在睡眠呼吸疾病管理中的常规工作包括：①监测/治疗设备操作及各类器具的使用：多导/便携睡眠监测、人工压力滴定、自动压力滴定、多次小睡试验、清醒维持试验，上气道阻力测定、成人下颌肌电功能检测、睡眠内镜检查等；②患者的教育，长期治疗，随访管理：睡眠呼吸障碍患者的个案管理；③呼吸治疗门诊：呼吸机的使用，气道管理，呼吸康复，慢性呼吸道疾病的非药物管理等，慢性呼衰患者的长期管理。

呼吸治疗师在睡眠呼吸疾病诊疗的角色：①评估：各种睡眠相关问卷，合并症，病史，用药史，监测设备的选择，选择合适的监测类型，患者教育，识别处理危急情况。②记录：各导联信号情况，人工干预情况，异态睡眠情况。③监测：睡眠监测设备分级，睡眠监测设备的原理/维护，不同级别睡眠监测的实施，睡眠监测参数选择，判读，报告出具。④治疗：口腔矫治器，体位治疗，无创正压通气，氧疗，脱敏疗法，认知行为疗法，外科手术。⑤随访。

2013年发表在Respir Care杂志的一篇文章中评估了物理治疗师在慢性呼吸疾病和睡眠呼吸障碍患者使用无创通气中发挥的作用。结果显示物理治疗师在从事无创通气相关活动的时间花费比例依次为：适应过程（61%），患者教育（22%），评估活动（8%），监测和随访活动（7%），处方管理（2%）。物理治疗师在需进行无创通气的四类疾病中的时间花费依次为：慢阻肺＞OSAHS＞肌萎缩性脊髓侧索硬化症/神经肌肉疾病＞限制性疾病。经过呼吸护理培训的物理治疗师在需要更强化治疗的慢性呼吸衰竭和睡眠呼吸障碍患者的无创通气适应过程中发挥着关键作用，这种方法的成本效益需要研究。

四、国外睡眠技师考证路径

国内目前选择最多的路径是RPSGT（BRPT认证）。此外，BRPT还推出了新的临床睡眠健康教育专家资格认证（Certification in Clinical Sleep Health，CCSH），目前全球约有2000名获得该资质认证的睡眠医学从业者。该认证的目标群体为有意于提升睡眠医学临床工作中主导患者长期管理以及医疗团队临床专业水平的核心管理人员。需要取得RPSGT之后才能考取CCSH。国外睡眠技师的考证路径还有CRT-SDS、RRT-SDS等考试。

五、展望与总结

希望未来在呼吸治疗本科或专科项目中能够增加睡眠医学相关课程的课时数及实习阶段的时长，重视睡眠医学中心的实习经历与相关技能培训，促进呼吸治疗专业学生提前为毕业后从事睡眠技师方向进行职业规划。毕业后培训（如呼吸治疗师进修项目）增加睡眠呼吸障碍诊疗方面的内容，从而发挥呼吸治疗师在睡眠呼吸生理和呼吸机管理中的优势。

探索前行往往是最难的路，离开既定的，既有的规范，去摸索一条新的、还没有形成相应的规范和准则的路。在这一过程中，呼吸治疗师怎么去形成规范，这些都是未来需要努力的方向，也需要不断学习，不断吸收。希望将来有更多的呼吸治疗师加入睡眠医学这一领域，守卫健康睡眠。

参考文献

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作者介绍

陈一冰

解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科主管技师，医学硕士，国际注册多导睡眠技师（RPSGT），呼吸治疗师（RT）。研究方向：呼吸生理与睡眠呼吸障碍，长期从事肺功能及睡眠监测，睡眠呼吸疾病的诊疗工作等。发表共一/一作SCI论文5篇，中文论著/综述8篇，发明专利1项。主持院内课题1项，参与多项军队及国家省部级课题。中国医师协会呼吸医师分会呼吸相关职业发展委员会呼吸治疗组委员，中国老年学和老年医学学会睡眠科学与技术分会常委，中国医学装备协会呼吸病学技术专业委员会智能呼吸装备组委员，中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会委员，中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会青年委员。

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