ARDS的俯卧位通气

余荷四川大学华西医院呼吸与危重症医学科发布于2024-12-20 浏览 3089 收藏

作者：余荷

单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

俯卧位是ARDS治疗中少有的能够改善患者生存率的措施，并且操作简单。但实际上俯卧位目前在临床的应用并不尽如人意。ARDS主要是肺毛细血管通透性增加导致的肺水肿，类似于海绵模型，表现为肺容积明显减少，也称为“小肺”或“婴儿肺”；此外，还有肺水肿导致的肺顺应性下降，通气/血流比失调导致的顽固性低氧以及低氧导致的肺动脉高压，甚至急性肺源性心脏病。

一、俯卧位与气体交换

如下图所示：孤立的肺呈圆锥形，所以下肺（靠近背侧）的容积比上肺（靠近腹侧）的容积更大。在重力依赖性的作用下，肺容积较大部分的肺泡在仰卧位时多处于塌陷状态。在俯卧位时，这种压力梯度可以得到改善。但如果将圆锥形的肺放到圆柱形的胸廓中，会发现上肺的肺泡扩张更明显，而下肺的肺泡塌陷更明显。加之ARDS肺水肿，上肺过度充气和下肺过度塌陷的表现就愈加明显。仰卧位时，压力梯度还会受到纵隔及腹腔脏器的影响；在俯卧位时，此种压力梯度可以有一定程度的改善。从腹侧到背侧，在仰卧位时，气体与组织的比例明显下降；在俯卧位时，均一性会更好。所以，俯卧位改善气体交换的效果可能更好。

图源：Chest, 2017, 151(1):215-224.

在ARDS海绵模型中，在仰卧位时，50%以下部分肺组织基本处于塌陷状态，能够充气的肺容积约为40%。在俯卧位时，可充气的肺容积能够增加到60%。但如果肺是圆柱形，俯卧位所带来的肺复张效应可能就会抵消。

图源：Intensive Care Med, 2020, 46(12):2385-2396.

二、俯卧位与肺灌注

在改善气体交换后，影响氧合最主要的因素就是通气血流比（V/Q），那么肺灌注会不会有影响？实际上，无论仰卧还是俯卧，都是靠近背侧肺的灌注更多，其重力依赖效应并不明显。下图所示，在绵羊模型中，沿肺高轴显示仰卧位（图左侧）和俯卧位（图右侧）的肺灌注情况。沿X轴的8个条形图的总长度分别代表8个叠加冠状面的相对灌注量。每个条形内的红色阴影代表分流灌注的比例，而蓝色代表非分流灌注。条形图旁边的数字是该平面分流部分的精确值。可以看到，在仰卧位时，靠近背侧肺的灌注比靠近腹侧肺的灌注更多，而在俯卧位时，仍然是靠近背侧肺的灌注多于腹侧，并且仰卧时的分流更大，俯卧时的分流更小。需要注意的是，俯卧位不会明显改变灌注的分布，但会明显减少总分流，所以V/Q失调改善更明显。

图源：Chest, 2017, 151(1):215-224.

三、俯卧位与肺保护

在肺保护方面，俯卧位能够改善重力依赖区的肺通气，还可以减少非重力依赖区的过度充气，使肺通气更均一，减少局部剪切力，而且还可以减少PEEP的不良反应，减轻肺部炎症反应，引流气道分泌物。

俯卧位对循环也有一定影响：①俯卧位通过增加腹内压而增加全身静脉回流，增加右心前负荷和右心输出量，如果患者前负荷储备较好，可以增加其心输出量。②俯卧位通过改善动脉血氧合和促进塌陷肺的复张而降低肺血管阻力，从而降低右心后负荷，使右心输出量增加。因此，俯卧位在改善ARDS所致急性肺源性心脏病方面有一定作用。③俯卧位时，胸内压力会有一定的增加，可能会增加左室后负荷。但也有研究发现，左室后负荷的增加并不会导致患者心输出量下降，尤其在前负荷储备充足的情况下。总体而言，俯卧位对循环有积极的改善作用。

四、俯卧位通气的适应证和禁忌证

2024年美国胸科学会（ATS）更新的ARDS患者管理临床实践指南和2023年欧洲危重病医学会（ESICM）更新的ARDS指南都对俯卧位通气进行了推荐，对于氧合指数（PaO2/FiO2）＜150 mmHg，PEEP≥5 cmH2O的中至重度ARDS患者，如果通过优化呼吸机参数设置、小潮气量肺保护性通气等仍然无法改善氧合，就应该积极进行俯卧位。

俯卧位通气的绝对禁忌证：不稳定的脊柱骨折。在呼吸学科，只要符合俯卧位指征，基本都可以进行俯卧位。

俯卧位通气的相对禁忌证：循环不稳定、骨盆和长骨结构不稳定、腹腔开放性伤口、颅内压增高等。但也有研究认为，在密切监测颅内压的情况下，颅内压增高患者也可以实施俯卧位。

其他情况还包括：类风湿关节炎累及寰枕关节时，需要带颈托，不适宜行俯卧位；晚期妊娠如果固定得当，在团队有经验时，也可以行俯卧位；重度肥胖患者一般会从俯卧位通气中获益，不应列为禁忌证。

俯卧位通气的并发症有：颜面部水肿和压疮、器械移位、呕吐、静脉通路脱出、意外拔管、气管内导管移位和阻塞、血流动力学不稳定、臂丛损伤、压迫性溃疡、眼压升高等。

五、俯卧位通气的实施

1. 俯卧位通气的步骤

俯卧位通气步骤

2. 俯卧位通气时长及疗效评估

治疗时长: 12～16小时以上(AJRCCM建议12小时以上, 欧洲重症协会建议16小时以上)。

效果评估：PaO2/FiO2、胸肺顺应性、肺水肿和肺实变的改善情况等。

终止时机：目前没有权威指南参考，需要综合考虑。一般认为，仰卧位时PaO2/FiO2持续大于150 mmHg，或者俯卧位无效（连续两次俯卧位时PaO2/FiO2较仰卧位降低超过20%）；俯卧位期间出现危及生命的并发症，需要及时终止俯卧位通气。

3. 清醒俯卧位

清醒俯卧位是在新冠期间被提出并被广泛使用, 效果较好。新冠后, 对非插管ARDS患者早期积极实施清醒俯卧位, 被认为可以降低插管率。

清醒俯卧位的适应证包括：①SpO2/FiO2≤315或PaO2/FiO2≤300 mmHg；②未经氧疗情况下，SpO2≤0.93，或氧流量>3 L/min但不需要机械通气；呼吸频率>30次/min或心率>120次/min；③常规氧疗（COT）、经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创正压通气（NPPV）下，FiO2达0.3~0.6，SpO2>0.94；④肺部影像学提示双侧重力依赖区浸润影；⑤患者意识清楚，能自主翻身或配合翻身，可自主识别不适及在最少帮助下改变体位，且能在呼吸窘迫时进行呼救。

《非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识（2023）》中对清醒俯卧位的实施流程和体位进行了介绍，可作为借鉴。

清醒俯卧位实施流程

图源：中华危重病急救医学, 2023, 35(4):337-351.

清醒俯卧位治疗的五步俯卧法

图源：中华危重病急救医学, 2023, 35(4):337-351.

俯卧位治疗患者的姿势

图源：中华危重病急救医学, 2023, 35(4):337-351.

参考文献

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作者介绍

余荷

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任医师，四川大学华西医院呼吸治疗科副主任；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员，四川省医学会重症医学专业委员会委员，四川省国际医学交流促进会呼吸与危重症医学专业委员会常务委员，四川省老年医学会重症专业委员会常务委员；发表核心期刊及SCI论文20余篇，参编专著4部；参与多项临床及GCP研究，作为负责人承担四川省科技厅项目3项，作为分中心负责人承担国家重点研发项目子课题研究1项。

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