重症肺炎诊断技术体系的建立与实践——新技术改变临床规范

近年来涌现了很多新的标本获取技术和诊断技术，临床医生如何掌握这些技术，进而建立更快捷、高效的临床思维和实践体系。重症肺炎是少数可治愈的呼吸危重症，患者可以获得与普通患者同等的诊治。

2020年4月10日，在“中国医师协会呼吸医师分会第八届中国呼吸支持技术会议暨第二届重症肺炎论坛”大会报告环节，詹庆元教授就“重症肺炎诊断技术体系的建立与实践——新技术改变临床规范”这一内容进行了汇报。

文献显示，全球主要死亡原因除心脑血管疾病外就是呼吸系统疾病，其中，以肺炎为代表的下呼吸道感染导致的死亡率与慢阻肺相近。美国的数据显示，接近90%的死亡都是下呼吸道感染导致，国内目前没有这方面的资料。

SCAP诊断的关键在于两方面：①早期送检合格标本；②采用合理的检测技术。支气管镜检查可以降低机械通气患者抗生素使用率和ICU病死率，这是无可争议的。那么支气管镜检查是否使用到位了？实际上，气管镜下标本采集在ICU中无绝对禁忌证，因为ICU具备良好的镇静、呼吸支持和监护条件。《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识（2017年版）》和《ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范》均将气管镜作为常规检查手段，故应重视早期送检气管镜下呼吸道标本的重要性。

肺组织是重症肺炎诊断的重要标本。首先，肺组织标本可以提高某些病原的检出率，另外，其可为鉴别非感染性疾病提供可靠证据。

ICU内肺活检-肺组织标本获取：①经支气管肺活检（TBLB）；②外科开胸肺活检（SLB）；③经支气管冷冻肺活检（TBCB）；④经皮穿刺肺活检（PTLB）。

ICU重症肺炎患者实施肺活检的安全性最高，因为ICU具备完善的监护系统和支持抢救技术。我们团队对ICU中5例ARDS患者使用TBCB进行诊断，所有病例均根据病理诊断调整了治疗方案。另外，我们开展了首例ECMO患者冷冻肺活检，通过放置球囊和小探头预防出血和气胸，最终病理诊断提示感染后机化，病原学检查提示鲍曼不动杆菌感染。

PTLB在危重症患者中应用可通过CT引导和超声引导完成。我们总结了28例呼吸衰竭患者PTLB的经验。80%以上的患者采用了超声引导，71%的患者明确诊断，且无严重并发症出现。

因此，肺活检有助于疑难呼吸危重病例的诊断，ICU能够为肺活检提供更好的安全保障，重症肺炎患者可以/应该接受与普通患者同等的诊治。
   

微生物检测进展非常快，如多重PCR检测平台——FilmArry技术、Unyvero技术，其阳性符合率高于传统微生物检测，且快速出结果，这将对重症肺炎的诊断带来革命性的影响。

基于荧光原位杂交（FISH）的自动化显微镜平台，其能将病原学诊断提前1天，将药敏分析提前2天，且其灵敏度和特异度均较高。

二代测序技术（mNGS），速度快、覆盖面广、非靶向检测；敏感性高，对免疫抑制人群及少见病原体检测独具优势。

三代测序—纳米孔测序技术。宏基因组学纳米孔测序快速检测下呼吸道感染，检测周期为6小时，敏感性为96.6%。

• 越重越积极：重症肺炎是少数可治愈的呼吸危重症。
  

• 重症肺炎患者可以获得与普通患者同等的诊治。
  

• 标本获取是主线索。
  

• 拥抱有创标本获取技术。
  

• 拥抱新型病原检测技术。