CRRT在ECMO中的应用

1.ECMO患者需要CRRT的原因

（1）患者原发疾病的需要：肾功能不全、电解质紊乱、酸碱失衡、容量负荷过重、心功能不全等。

（2）ECMO因素：ECMO建立和实施引起的全身炎症反应、急性肾损伤（AKI）等。

2．ECMO联合CRRT的目的

（1）清除水分及溶质。

（2）减轻肺水肿。

（3）维持内环境稳定。

（4）清除炎症介质。

（5）调节液体出入量。

3．CRRT与ECMO的连接方式

（1）单独置管连接CRRT机器：

• 优点：单独置管不会干扰彼此血流动力学。

• 缺点：①ECMO抗凝治疗再置入血滤管，增加出血风险；②ECMO占据优势血管通路；③增加导管相关性血流感染（CRBSI）风险。

（2）滤器与ECMO管路串联：

• 优点：①依靠压力驱动（泵后-泵前）；②简单经济。

• 缺点：①无TMP监测；②需要额外的泵控制透析液和置换液，误差大。

（3）CRRT机器与ECMO并联：

连接方式多种，如图1—图5。

最常用的连接方式：图5。

图1

图2

图3

图4

图5

• 优点：氧合器可以捕获进气或血栓栓子。

• 缺点：需要通过三通调节CRRT压力报警范围。

4．CRRT与ECMO连接的压力管理

（1）CRRT引血端（动脉端）压力可以通过关小二通（或三通）开关，降低压力。

（2）CRRT回血端（静脉端）压力需要全部打开二通（或三通）开关。

（3）CRRT管路压力与ECMO血流速及CRRT血流速成正相关。病情允许情况下，可适当下调ECMO转速或CRRT血流速，可降低CRRT管路压力，或改变CRRT与ECMO的连接方式。

5．CRRT与ECMO连接的抗凝管理

（1）不额外抗凝。

（2）CRRT局部枸橼酸抗凝。

（3）根据患者情况，充分评估后选择抗凝方案。

6．CRRT与ECMO连接局部使用枸橼酸抗凝时的注意事项

（1）枸橼酸的连接部位：

若枸橼酸通过输液泵泵入，建议枸橼酸与CRRT机器侧枝连接（如图示黄色标注部分），尽量避免在引血端通过三通连接枸橼酸，原因：ECMO流量高，在引血端通过三通连接枸橼酸时，由于压力管理不当，ECMO管路可能卷吸部分枸橼酸，导致部分枸橼酸进入ECMO管路，枸橼酸用量不足。

（2）钙连接部位：

钙尽量接中心静脉。

（3）监测指标：

每4～6小时抽取外周动脉及CRRT滤器后血气，监测钙离子浓度。

（4）注意事项：

注意代谢性碱中毒问题及枸橼酸中毒问题。

7．CRRT与ECMO连接时治疗模式的选择

（1）常规模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF。

（2）特殊模式：单膜血浆置换、双膜血浆置换、胆红素吸附、血液灌流等均可实现，注意密切监测即可。

8．小结

CRRT与ECMO连接操作方法和形式各异，目前常用的是CRRT与ECMO并联，膜后引血膜前回血；在选用抗凝剂时需充分评估患者；使用局部枸橼酸抗凝剂时注意枸橼酸的连接部位；做好指标监测及压力管理。

作者：左文青 中日医院呼吸四部

审核：樊玉莲 中日医院呼吸四部