病例集锦Ⅱ 13 | 高毒力肺炎克雷伯杆菌引起脓毒性肺栓塞、感染性休克、肝脓肿、前列腺和精囊脓肿

高毒力肺炎克雷伯菌（Hypervirulent Klebsiella pneumonia，hvKP）主要感染健康人群并引起严重的社区获得性感染，逐渐被临床医师所关注和认识，其常引起感染性眼内炎、颅内感染、坏死性筋膜炎等^[1]。hvKP同时引起脓毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE）、感染性休克、肝脓肿、前列腺和精囊脓肿，国内外文献尚未见报道，该病死亡率高、预后差，现报道hvKP引起SPE、感染性休克、肝脓肿、前列腺和精囊脓肿一例，以提高对hvKP引起全身播散性感染的认识，并提高对其早期诊断意识和治疗水平，改善患者预后。

一般资料

患者，男性，46岁，因“乏力、纳差6天，加重伴发热3天”于2017年9月14日入院。

患者入院6天前无明显诱因出现乏力、纳差，不伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气短等症状，未引起患者足够重视，未经诊治。3天前患者坐车时因头晕不慎跌倒，但当时神志清楚、四肢可以自由活动，被路人送往当地医院诊治。血常规：WBC 27.6×10⁹/L，PLT 77×10⁹/L，LYM% 2.8%，NEU% 89.7%；空腹血糖19.38 mmol/L，头颅CT未见异常。测血压80/50 mmHg，予以抗炎、升压对症支持等治疗，效果欠佳，遂于当日转入我院急诊科，于急诊科就诊时患者出现寒战、发热，测体温最高42℃，尿液检查：镜检白细胞满视野/高倍显微镜；餐后2小时血糖＞33.3 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c）12.17%（正常值4.8%～5.9%）。9月13日胸部影像：双肺胸膜表面多发斑片影及大小不等结节影，右侧膈肌抬高（图1）。全腹部CT：肝右前叶近膈顶处类圆形低密度影，肝周少量积液；左肾精囊腺体积增大，密度不均匀；膀胱左侧壁增厚。给予吸氧、地塞米松、冰毯物理降温，胰岛素控制血糖，美罗培南联合莫西沙星抗感染，去甲肾上腺素升压等对症治疗，9月14日转入我科RICU。患者既往体健，无食物、药物过敏史。

图1  9月13日胸部平片、胸部CT：双肺胸膜表面可见多发斑片影及大小不等结节影，右侧膈肌明显抬高

入科查体

T 39.0℃，P 120次/min，R 30次/min，BP 99/59 mmHg（去甲肾上腺素10 μg/min），神志清楚，言语清晰，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干/湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛。9月13日化验：PCT 19.483 ng/ml（正常值0～0.05 ng/ml），血常规：WBC 23×10⁹/L，PLT 47×10⁹/L，LYM% 6.1%，NEU% 87.2%，清蛋白20.7g/L。

入科完善相关实验室检查

• 9月15日化验PCT 17.262 ng/ml。

• 血常规：WBC 20.6×10⁹/L，PLT 41×10⁹/L，LYM% 3.1%，NEU% 90.2%；凝血酶原时间47.70 s，凝血酶原时间活动度16.0%。

• 血气分析（2017年9月15日，FiO₂ 4 L/min）：pH 7.457，PaCO₂ 24.6 mmHg，PaO₂ 55.7 mmHg。

• 血生化：ALT 43 U/L，AST 45 U/L，ALB 24.9 g/L，Urea 10.23 mmol/L，CRE 109.9 μmol/L。

• 尿液检查：葡萄糖（++++），镜检白细胞（高倍视野）：194 HPF。

入科诊断

双侧重症肺炎，感染性休克，凝血功能障碍，尿路感染，2型糖尿病，低蛋白血症。

初步治疗

• 入科后给予吸氧、补液、去甲肾上腺素升压，胰岛素积极控制血糖，纠正低蛋白血症，美罗培南、左氧氟沙星联合万古霉素抗感染治疗。

• 9月21日后患者体温逐步恢复正常，未再出现发热，血压逐渐恢复正常，停用去甲肾上腺素。血小板逐渐恢复正常。

• 9月25日复查血常规：WBC 5.8×10⁹/L，PLT 138×10⁹/L，LYM% 34.1%，NEU% 54.8%。血生化：ALT 21 U/L，AST 15 U/L，ALB 36.1 g/L，Urea 6.07 mmol/L，CRE 69.6 μmol/L。凝血酶原时间12.8 s，凝血酶原时间活动度80.0%。

• 9月25日痰培养、尿培养、血培养结果均回报为hvKP。根据当天药敏试验结果停用万古霉素、美罗培南，改用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星。

• 9月26日复查胸部和腹部CT：双肺胸膜表面多发斑片影及大小不等结节影，部分结节伴空洞形成，可见滋养血管征；腹部增强CT：肝右叶、双侧前列腺及左侧精囊脓肿形成（图2）。胸腹部CT结果回报后组织全院多学科会诊，会诊结果明确诊断为：尿路感染（精囊脓肿、前列腺脓肿）、肝脓肿、SPE、感染性休克、凝血功能障碍、2型糖尿病，感染源考虑为尿路感染，建议继续抗感染、控制血糖、对症支持治疗。

图2  9月26日胸部、腹部CT提示双肺胸膜表面多发斑片影、大小不等结节影和滋养血管征，部分结节伴空洞形成；肝右叶、双侧前列腺及左侧精囊脓肿形成

• 10月11日复查胸部CT，与9月26日对比，双肺结节内空洞消失，双肺近胸膜表面结节病灶明显吸收、缩小（图3）。

图3  10月11日胸部CT：双肺胸膜下病灶与9月26日相比，双肺结节明显吸收缩小，结节内空洞消失

• 10月14日：停用头孢哌酮舒巴坦，改用头孢西丁联合左氧氟沙星继续治疗。

• 10月24日：PCT 0.107 ng/ml。血气分析（2017年10月24日，未吸氧条件下）：pH 7.397，PaCO₂ 40.40 mmHg，PaO₂ 75.30 mmHg。

• 10月24日：WBC 5.4×10⁹/L，PLT 132×10⁹/L，LYM% 33.4%，NEU% 53.6%。10月24日、11月13日分别复查胸部CT、腹部增强CT，与前片比较，病灶明显吸收、好转（图4，图5），患者于11月15日好转出院。

图4  10月24日复查胸部CT：双肺结节病灶与10月11日对比继续吸收好转

图5  11月13日腹部增强CT：与前比较，肝右叶、双侧前列腺及左侧精囊脓肿较前明显吸收、减小

SPE是肺栓塞中的一种少见类型，是指含有病原体的栓子（栓子由血凝块、纤维蛋白及微生物组成）脱落后栓塞肺动脉，导致肺栓塞（或梗死）、脓毒血症及局灶性肺脓肿^[2]。临床主要表现为脓毒血症、呼吸道症状和局灶性肺浸润。通常起病隐匿，由于其临床表现、影像学表现和组织病理表现缺乏特异性，常延误诊断，导致治疗不及时，预后差。SPE高死亡率主要是由于同时伴有脓毒症休克和多脏器功能衰竭，早期诊断和积极恰当的抗感染治疗是降低死亡率的关键。

SPE危险因素有感染性心内膜炎、毒瘾静脉用药、盆腔血栓性静脉炎、头颈部化脓性疾病、牙周感染等^[3]。然而，近年来随着医学进展，体内留置导管器械、滥用抗生素和以及免疫功能低下患者数量的增加，SPE患者的流行病学特点和临床特征已经发生了变化，如糖尿病已经成为常见的危险因素。

SPE的胸部影像学表现为：①多形性，可有结节影、磨玻璃影、实变、楔形阴影、空洞以及胸膜改变；②多发性：病变双侧多发、散在分布；③易变性：病灶多少、大小短时间可发生改变；④多为外周分布；⑤少融合：病灶不易融合成片，常散在、局灶分布。其中，近胸膜处多发结节影（伴或不伴有空洞）、楔形影以及与结节影、楔形阴影相连的滋养血管征是较为特征性的改变^[4]，但另有报道滋养血管并不是SPE的胸部CT特异性表现，也常见于血源性转移瘤等。一般根据诱发因素、胸部影像学表现和肺外出现明确的感染病灶，临床应该高度考虑SPE。该患者出现了SPE典型的胸部影像学表现：双肺胸膜表面多发斑片影、大小不等结节影（部分结节伴空洞形成）和滋养血管征。

典型SPE的呼吸道症状包括胸痛、咳嗽、咯血，但免疫力低下的患者临床症状不典型，常常可能看不到这些表现^[5]。本例患者因“乏力、纳差6天，加重伴发热3天”入院，入院化验血糖、尿糖及糖化血红蛋白高，考虑既往患有糖尿病，但因为患者没有症状，也没有体检，故没有及早发现和治疗，血糖控制不佳与细菌全身播散密切相关。该患者突出的临床表现为休克、高热，无明显的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血和气短等呼吸道症状，虽然胸部、腹部影像发现有肝脓肿、前列腺脓肿，尿常规化验、尿培养存在尿路感染，但患者缺乏相应的临床症状和体征，临床表现极其不典型。在sepsis 3.0中，感染性休克作为脓毒血症的一个亚型，是指脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压≥65 mmHg且血清乳酸水平＞2 mmol/L，其病死风险显著高于单纯脓毒血症。

SPE感染病原菌主要以革兰氏阳性球菌中的金黄色葡萄球菌为主，肺炎克雷伯菌是最常引起SPE的革兰氏阴性杆菌。糖尿病是引起肺炎克雷伯菌相关疾病全身血液播散，尤其是肺炎克雷伯菌肝脓肿的一个主要危险因素，可以播散到邻近的肝静脉、下腔静脉，甚至肺动脉而进入肺实质导致SPE和全身其他部位感染^[6]。合并糖尿病的肝脓肿患者易发生SPE。本例患者目前感染源尚未明确，有待进一步探讨，考虑可能因尿路感染，前列腺、精囊脓肿经血液播散至肝脏和肺，并引起脓毒血症和感染性休克。

普通肺炎克雷伯菌是引起肺炎、尿路感染、血流感染等的常见病原菌，很少引起侵袭性感染，而具有高侵袭性、毒力强的K1、K2血清型hvKP极易引起侵袭性、播散性全身感染，包括肝脓肿、脑膜炎、坏死性筋膜炎、眼内炎、肾脓肿、前列腺脓肿。研究发现hvKP的毒力强于普通肺炎克雷伯菌，表现为产生较多的荚膜多糖、携带黏液相关基因A（magA）、黏液表型调控基因Ａ（rmpA）基因和活性铁摄取系统等毒力因子。hvKP可产生大量荚膜多糖，使菌落常表现为高黏液表型，肺炎rmpA调控hvKP荚膜多糖，而magA也与荚膜合成相关。hvKP在宿主体内的存活能力和抗中性粒细胞吞噬能力较强，导致感染的扩散和转移。前列腺脓肿在前列腺疾病中的发生率为0.5%～2.5%，主要发生于免疫力低下患者^[7]。

SPE与静脉血栓引起的肺栓塞以抗凝为主的治疗方案有所不同，SPE早期经验性抗生素应用至关重要，治疗主要包括抗感染以及局灶性脓肿穿刺置管引流。总之，除非严重影响血流动力学的大面积或次大面积感染性肺栓塞，否则不主张溶栓治疗，如果抗凝亦建议在密切监测下短期进行。本病例未使用抗凝治疗，仅经积极抗感染、对症支持治疗后，复查胸部、腹部CT提示肺、肝脏、前列腺病灶较前明显好转，说明SPE的治疗是积极治疗原发病，而非抗凝治疗。

早期诊断、恰当的抗生素治疗（抗生素使用时间为4～8周）、外科手术干预（该患者因为抗生素治疗有效，所以没有对肝脏、前列腺脓肿进行引流）和呼吸支持是治疗hvKP引起的全身严重感染（包括SPE）的关键所在^[8]。近年来，SPE的预后较前明显改善，这种改善可能归因于早期诊断、更有效的抗生素治疗、外科早期积极干预和更佳的支持治疗。hvKP引起的严重感染预后凶险，提高对本病的认识有助于早期诊治，改善患者预后。

参考文献

[1] SHON A S, BAJWA R P S, RUSSO T A. Hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumonia:A new and dangerous breed[J]. Virulence, 2013, 4(2):107-118. 

[2] CHOU D W, WU S L, CHUNG K M, et al. Septic pulmonary embolism caused by a Klebsiella pneumoniae liver abscess: clinical characteristics, imaging findings, and clinical courses[J]. Clinics (Sao Paulo), 2015, 70(6):400-407. 

[3] JORENS P G, VAN MARCK E, SNOECKX A, et al. Nonthrombotic pulmonary embolism[J]. Eur Respir J, 2009, 34:452-474.

[4] YE R, ZHAO L, WANG C, et al. Clinical characteristics of septic pulmonary  embolism in adults: A systematic review[J]. Respir Med, 2014, 108(1):1-8. 

[5] JO SUNG JUNG, SANG MI LEE, HAN JO KIM, et al. A case of septic pulmonary embolism associated with renal abscess mimicking pulmonary metastases of renal malignancy[J]. Ann Nucl Med, 2014, 28(4):381-385.

[6] CHANG Z, ZHENG J, MA Y, et al. Analysis of clinical and CT characteristics of patients with Klebsiella pneumoniae liver abscesses: an insight into risk factors of metastatic infection[J]. Int J Infect Dis, 2015, 33:50-54. 

[7]MOON K B, LIM G S, HWANG J S, et al. Septic Pulmonary Embolism Secondary to Prostate Abscess[J]. Korean J Urogenit Tract Infect Inflamm, 2013, 8(2):129-132.

[8] Shin S U, Park C M, Lee Y, et al. Clinical and radiological features of invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome[J]. Acta Radiol, 2013, 54(5):557-563.