指南共识｜气道黏液高分泌的呼吸康复治疗

发布于2022-12-09 浏览 4261 收藏

本文来源：中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会，中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组. 针对气道黏液高分泌的呼吸康复治疗中国专家共识[J]. 国际呼吸杂志，2021，41(22)：1686-1696.

一、气道黏液高分泌的诊断

正常人无痰或仅有少量泡沫样痰或黏液痰，如痰量增加及痰液性质改变提示存在气道黏液高分泌。凡排除上呼吸道鼻后滴漏所导致的咳痰外，具有如下任何一个条件的，可确定存在气道黏液高分泌：①咳出白黏痰、黄痰或黄脓痰；②X线胸片或肺薄层CT显示黏液栓塞的征像，如指套征、支气管黏液嵌塞。

气道黏液高分泌的严重程度需要通过痰量、痰液性状、咳痰难度、痰黏稠度、6分钟步行距离、CAT评分、呼吸困难和床旁肺功能进行综合评估。

二、气道黏液高分泌的呼吸康复治疗

1. 气道黏液高分泌呼吸康复的定义

以患者健康状态的综合评估为基础，以促进气道黏液廓清为目标，所确定的各种个体化非药物综合管理措施，包括全身运动、呼吸肌肉锻炼、气道分泌物的湿化及其引流、营养康复和心理康复等。

2. 气道黏液高分泌呼吸康复的意义

改善呼吸系统的症状、降低气道黏液高分泌，提高运动耐力、改善生活质量、减少急性加重和住院率，对于慢阻肺等慢性气道疾病患者，呼吸康复的价值和地位等同于药物治疗，是管理慢性气道疾病的首要处方。

3. 气道黏液高分泌呼吸康复治疗的呼吸力学

清除气道黏液栓的呼吸力学基础是：吸气时，有足够的气体进入黏液栓远端的气道及其肺组织；呼气时，在保证气道通畅前提下，呼气气流推动或带动黏液栓向中央气道移动。因此清除小气道黏液的呼吸力学方法是：缓慢用力深吸气或外加呼吸器协助吸气，呼气时快速用力、同时借助外源性呼气末正压维持气道通畅，使黏液栓在呼出气流作用下，向中央气道移动。

4. 影响气道黏液廓清的因素

气道分泌物的廓清是通过黏膜纤毛摆动和呼气气流，将分泌物转运至中央气道，再通过咳嗽清除，影响气道黏液廓清的因素包括：

（1）纤毛的摆动能力：在气道内环境为37℃和相对湿度100%状态下最佳。

（2）气道黏液的流动性：其与分泌物的黏稠度有关，充分湿化可以降低黏稠度和提高流动性。

（3）气道的通畅程度：与气道本身的结构、气道黏膜是否充血水肿、平滑肌是否痉挛和气道等压点是否向外周气道移动有关。

（4）呼吸气流的温度和绝对湿度：冷干燥的气流会导致气道分泌物丢失水分而逐渐干燥，37℃超饱和湿度气体（超饱和湿度气体定义：气体的绝对湿度大于相同的大气压和相同温度下相对湿度为100%的绝对湿度，即气体中同时含有气态和液态雾化小水滴的水成分）的气流对气道分泌物起到湿化作用。

（5）呼吸潮气量流经同一气道的超饱和湿度气体容积越大，气流能提供的水分越多，黏液的湿化效果越好。

5. 呼吸康复治疗机制

（1）提高纤毛的摆动能力：保证气道内环境的温度为37℃和相对湿度为100%。

（2）提高气道黏液的流动性：提高气道气体的绝对湿度；通过振荡促进黏液位移；调整体位促进黏液通过自身重量引流；提高吸气和/或呼气气流流速促进黏液位移。

（3）复张和维持气道开放：通过呼气相正压复张和维持气道开放。

（4）提高咳嗽能力：锻炼和提高吸气肌肉和呼气肌肉的肌力和耐力，锻炼声带功能。

（5）改善肺泡通气量：随肺泡通气量增加，充分扩张的肺泡数量增加；充分扩张的肺泡能够牵拉肺泡附着的小气道，使陷闭小气道扩张后，其所隶属肺泡也随之扩张，使陷闭的小气道及其隶属肺泡依次扩张。

6. 呼吸康复的方法

（1）提高气道分泌物流动性：①吸入温度接近37℃超饱和湿度气体。②提高潮气量和肺泡通气量：在保证不过度通气的前提下，彻底呼气后的深长吸气、或通过机械辅助通气给予恰当的压力支持和最佳的外源性呼气末正压。③产生与气道黏膜纤毛运动频率(9~11 Hz)一致的吸气和/或呼气振荡气流。④呼气末期维持适当的气道内压力[常用4~6 cmH2O(1 cmH2O=0098 kPa)]，防止气道塌陷。⑤体位引流：利用黏液本身的重力，通过改变体位，促进分泌物的排出。

（2）增强咳嗽廓清能力：锻炼吸气肌肉和/或呼气肌肉以及声带功能；通过无创呼吸机辅助通气增加吸气潮气量从而增加咳嗽时的呼气峰流速。

（3）综合气道黏液廓清的方法：患者在无创通气辅助下吸入超饱和湿度气体和全身运动；再在无创通气辅助下经鼻罩吸入超饱和湿度气体和经口通过呼气相正压震荡装置呼气。全身运动可以锻炼全身肌肉，无创通气能够提高患者运动耐力和提高潮气量，超饱和湿度气体促进气道黏液的湿化；呼气相正压震荡装置产生呼气振荡气流、呼气相正压，促进被充分湿化的气道黏液位移流动而被清除，同时锻炼呼气肌肉。

（4）营养康复：除了需要提供充分的蛋白、能量和与代谢相关的微量元素外，对于进食期间存在低氧血症者，在进食前开始吸氧，避免进食期间的低氧血症，保证消化道的消化吸收功能最佳化。

（5）心理康复：焦虑和抑郁影响患者呼吸康复的积极性，同时，长期气道廓清作业，存在负面情绪；给予认知行为治疗、正念、动机性访谈等，提高其呼吸康复的依从性，并争取患者家属的协助。

三、气道黏液高分泌常见疾病呼吸康复要点

1. 慢阻肺

气道黏液高分泌是慢阻肺最重要的病理生理和临床表现特征之一。慢阻肺黏液高分泌的治疗包括：减少黏液形成和促进黏液排出。吸烟是引起慢阻肺慢性气道黏液高分泌重要因素之一。因此，戒烟避免继续吸入有毒颗粒是最简单有效的减少黏液形成的呼吸康复方法。

促进慢阻肺黏液排出的方法有：气道廓清技术、增强咳嗽能力和运动锻炼，方法参见气道黏液高分泌的呼吸康复治疗。

此外，20%~60%的慢阻肺患者存在焦虑和或抑郁，通过医务人员和家属的共同协助，采取认知行为治疗、正念、动机性访谈等心理康复，有利于提高患者药物治疗和呼吸康复治疗的依从性，以提高慢阻肺患者的呼吸康复疗效。

2. 哮喘

气道黏液高分泌是重症哮喘重要的病理生理特征之一，得不到完全控制的慢性持续性哮喘患者气道上皮中，杯状细胞增生明显，气道黏液高分泌，其黏液高分泌程度与气道炎症水平呈正相关，同时，慢性持续性哮喘患者气道黏液纤毛清除功能明显下降；可造成哮喘患者的气道细菌定植、气流受限，进而使患者症状难以控制。因此，哮喘的呼吸康复内容重点如下。

（1）基于慢性持续性哮喘的呼吸康复：良好的哮喘控制是慢性持续性哮喘患者最简单、有效的呼吸康复方法。有明确过敏原的患者应尽可能脱离过敏原，给每一例哮喘患者制订书面哮喘防治计划，定期随访、监测，通过呼气峰流速值的监测，根据患者控制水平及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制。慢性持续性哮喘的维持治疗具体建议参阅中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的《支气管哮喘防治指南(2020年版)》。

（2）早晚和吸入药物前的气道廓清：哮喘未完全控制的患者气道存在黏液潴留，晨间主动气道廓清有利于减少患者的晨间症状；睡前主动气道廓清有利于减少夜间症状，提高睡眠质量，提高健康状况；吸入药物前，气道廓清有利于吸入药物到达小气道发挥更好的药效。

（3）联合药物的气道廓清：雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂等不仅有药物本身的疗效，还可湿润气道，稀释痰液，防止痰痂形成。哮喘患者气道敏感性高，应合理设置雾化装置的温度、雾化率和供氧流量，谨慎选择吸入药物类型，避免药物过敏加重气道高反应性。

3. 支气管扩张

支气管扩张症常伴有气道黏液高分泌，其主要症状为反复咳痰、咯血、频繁的下呼吸道感染和逐渐加重的呼吸困难。因此，支气管扩张症患者的呼吸康复治疗主要是气道分泌物的廓清，这有助于减轻症状和减少急性加重风险。

支气管扩张症的气道壁因反复化脓性炎症和修复，管壁重塑、顺应性差，狭窄的气道不容易被呼气相正压扩张；且痰液多为黄脓痰，黏稠度高，不容易被引流。因此，支气管扩张症患者的气道廓清治疗，除了体位引流、物理机械排痰和危重患者使用电子气管镜抽吸气道分泌物外，更重要的是吸入超饱和湿度气体，充分湿化气道分泌物，提高气道分泌物的流动性。

4. 囊性纤维化

是一种具有家族常染色体隐性遗传的先天性疾病，其病因是囊性纤维化跨膜传导调节因子的基因突变导致大量黏液阻塞全身外分泌腺。临床表现为慢阻肺、胰腺功能不全及汗腺受累所致的汗液钠、氯异常增高等。囊性纤维化的治疗包括遗传咨询、心理干预、患者教育、物理治疗、营养支持、运动指导等综合治疗。囊性纤维化肺病的气道黏液分泌过多，造成气道阻塞及其慢性感染，清除气道黏液是治疗囊性纤维化肺病的重要内容之一。囊性纤维化肺病患者气道黏液的廓清方法与支气管扩张类似。

四、特殊人群气道分泌物的呼吸康复要点

1. 有创机械通气患者气道分泌物的清除方法

（1）体位：采用左右侧卧前倾抱枕位，每小时左右侧卧交替，有利于通过气道黏液自身重力进行引流。体位引流注意事项：通过选择鼻胃管或鼻空肠管、饲养速度管控、声门下气囊上滞留物的引流，预防体位改变所造成的胃食管反流及其渗漏进入下呼吸道；体位改变操作需要保证人工气道与气管的相对位置固定，避免刺激气管及其黏膜损伤等事件的发生。

（2）气道湿化和分泌物抽吸：气道湿化的目的是预防气管插管或气管切开套管的痰痂形成和气道分泌物的充分引流。方法参见气道黏液高分泌的呼吸康复治疗。气道湿化的有效方法是为其提供超饱和湿度气体，即其绝对湿度在大气压和37℃下不低于44 mg/L，可通过产生雾化小水滴的雾化加热器或热湿交换器来实现：采用雾化加热器时，其温度为34~37℃；采用热湿交换器时，为了保证进气口处的气体温度不超过37℃、且绝对湿度不低于44 mg/L，其热湿交换器的温度目标值通常需要高达60℃，以便气体温度在进气口降低至37℃后，充分湿化的气体形成小水滴。小水滴直径>10 μm的可在人工气道沉积形成冷凝水，直径5~10 μm的进入大气道，直径进入小气道。

气道湿化程度根据痰的性状调整，如黏稠度为1~2度，需要增加湿化率，如黏稠度为5度，需要减少湿化率；气道湿化期间，根据痰量调整气道抽吸痰液的间隔时间，如一次性抽吸的分泌物超过5 ml，需要缩短，如少于2 ml则可延长，如气道分泌物很少，可以每4小时抽吸一次。

如已充分气道湿化，痰仍黏稠和引流不充分，可雾化吸入N-乙酰半胱氨酸雾化液和/或短效β2受体激动剂促进痰液流动。

（3）通气期间主动咳嗽：机械通气期间，患者主动咳嗽有利于将外周气道分泌物引流到中央气道，通过抽吸清除；但是机械通气患者主动咳嗽会导致气道高压，当气道压力超过35 cmH2O时，容易发生气压伤。因此，如果临床情况允许，可以在断开呼吸机连接的前提下咳嗽排痰；在呼吸机回路的呼气端连接减压阀，当压力超过35 cmH2O时，气道压力释放，是预防机械通气患者主动咳嗽发生气道高压事件的方法。

（4）其他气道廓清方法：被动体位引流、吸气和/或呼气相同步气流振荡、徒手辅助咳嗽技术和机械辅助咳嗽设备。

（5）声门下滞留物吸引：为预防呼吸机相关性肺炎的发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是在气囊放气前。清除气囊上滞留物需要采用带声门下吸引管的人工气道，可采用持续和间断吸引。采用持续吸引时，需要每4小时检测一次是否引流通畅；采用间断吸引时，根据每次抽吸的分泌物量，及时调整抽吸的间隔时间，如每次多于2 ml需要减少间隔时间，如少于2 ml可以延长间隔时间，当分泌物少时，可以每4小时抽吸1次。

2. 镇静、昏迷患者气道分泌物的清除方法

镇静、昏迷患者，因其咳嗽反射差，不能及时清除外周和中央气道分泌物；同时吞咽反射差，极易误吸，从而容易引起反复气道感染。因此，如果临床情况允许，尽可能避免或少用镇静药物。镇静或昏迷状态的患者，气道分泌物清除方法如下。

（1）体位引流在保证头高位前提下，采用左右侧卧前倾抱枕位，每小时左右侧卧交替，改变体位时，常规进行一次气道分泌物的清除。左右侧卧有利于气道分泌物的引流，前倾抱枕位不但可以避免口腔分泌物的误吸，而且有利于引流体位的保持。

（2）气道湿化吸入超饱和湿度气体，方法参见气道黏液高分泌的呼吸康复治疗。

（3）持续气道正压镇静或昏迷患者存在低通气，其小气道容易发生闭陷，导致其远端的分泌物引流不畅，通过持续正压有利于小气道的开放及其分泌物的湿化和引流。

3. 合并气胸或肺大疱患者的气道分泌物清除办法

（1）气胸和肺大疱患者存在共同的特点：①存在呼气受限的单向活瓣效应。吸气时气体进入肺泡，呼气时气体不能呼出，导致肺泡内潴留气体进行性增加，肺泡破裂融合形成肺大疱和/或气胸。这种单向活瓣样效应，可能于气道存在少许分泌物时发生。②气胸或肺大疱周围正常肺组织的小气道、肺泡受压，出现肺不张，导致相应气道分泌物的引流障碍。

（2）气胸和肺大疱患者存在的差异有以下两点：①气胸患者通过胸腔置管引流，可减少或消除气道、肺泡受压状态；而肺大疱不能解除气道、肺泡受压状态；②气胸患者在胸腔充分引流前提下，恰当提高肺泡呼气末正压，提高肺泡壁内外的压力差，促进肺泡膨胀、肺复张；而肺大疱患者不能提高肺大疱壁的内外压力差，避免肺大疱因压力差过大而出现破裂。

（3）呼吸康复方法：除了均需要提高气道湿度外，2种病理状态的呼吸康复清除气道分泌物的方法分别是：①气胸患者在胸腔充分引流前提下，采用低水平呼气相正压和呼气相同步振荡的气道廓清方法。②肺大疱患者采用缓慢渐进式呼气相正压和呼气相同步振荡的气道廓清方法。渐进式呼气相正压，在保证肺大疱壁内外的压力差不高于正常呼吸压力差状态下，提高气道内压，复张陷闭的气道和肺泡，促进陷闭远端气道分泌物引流；呼气相同步振荡，可以促进潴留于通畅气道分泌物的流动。

参考文献略

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