RT笔记｜肺部超声的应用

图1  四种类型的超声探头

图4  图像定位

2. 操作流程

正常肺部超声包括：蝙蝠征（视频1，图6）即上下肋骨影和胸膜线组成类似蝙蝠的图像，辨识这一基本图像，避免伪影。

视频1 蝙蝠征

图6  蝙蝠征对应的探头位置

肺滑动征：①肋骨下高回声、光滑的水平线为胸膜；②正常情况下，脏、壁层胸膜紧贴，随呼吸相对滑动；③粘连或者有气体分隔脏、壁层胸膜时，胸膜滑动减弱或消失。在M型超声下的肺滑动征称“海岸征”，能更好地观察肺滑动征。肺滑动和海岸征的存在基本可以排除气胸（视频2，图7）。

视频2  肺滑动征

图7  海岸征

彗尾征/B线（B1）：起源胸膜线并与之垂直延伸至屏幕边缘的线样高回声，不衰减，随肺滑动同步运动，彗尾征出现时通常会覆盖A线，提示小叶间隔增厚和肺间质水肿等肺间质疾病（如肺水肿、ARDS），B线出现可排除气胸（视频3）。

视频3  彗尾征

在二维超声图像中可看到“四边征”（视频4），胸腔积液的四周由胸膜线（上界），肺（下界），两侧的肋骨影构成。M型超声下观察正弦曲线征（图8），正弦曲线征表示浮动的肺随着呼吸朝向胸壁的运动，是胸腔积液的特征性表现。

视频4  四边形征

图8  正弦曲线征

声像图表现：壁层胸膜和脏层胸膜，被低回声区分开。随着呼吸伴有肺运动（水母征）（图10，视频5）。

图10  水母征

视频5  水母征

4. 气胸

肺点：胸腔内气体与肺的交界点；在B型超声下没有肺滑动；在M型超声下，海岸征被条码征代替的交界点（图12，视频6）。气胸诊断的特异性是100%，敏感性是100%。

图12  B型和M型超声下气胸表现

视频6  B超声下气胸表现

融合B线（B2）（视频7）：起源胸膜线并与之垂直延伸至屏幕边缘的线样高回声，不衰减，B线间距小于7 mm，数量越多，间质疾病越严重，对于肺水肿的敏感性和特异性为93%，原发病治疗后，彗尾会减少或消失，慢阻肺患者不出现彗尾征。

视频7  融合B线

支气管充气征（视频8）：含气的支气管；如支气管通畅，随呼吸呈一暗一明的表现；如支气管不通畅，则呈与支气管形状一致的高回声像。

视频8  支气管充气征

肺炎：由于肺实变，犹如从胸膜线处滋生出了组织。出现伴随呼吸而运动的支气管充气征（高回声影）。碎片征：实变的肺脏和充气肺泡交界的地带出现碎片样的不规则强回声光斑（视频9）。注意有无肺水肿，双上肺B线，以及肺滑动征。

视频9  碎片征

肺不张：肺滑动消失、肺搏动（心脏搏动传导的胸膜线震动）（图13）、不运动的支气管充气征。

什么时候需要做肺部超声？①低氧、呼吸困难；②SBT或拔管、俯卧位、肺复张、胸部物理治疗、纤支镜，滴定PEEP? ③NIV、HFNC、插管、气切、ECMO；④每日筛查，困难撤机。

肺和胸膜超声图像类型总结见表2。

表3  常见肺部疾病的超声下表现

部位在标记点朝向头侧。膈肌与肺的交界面大概位于第5至第8肋间隙，腋中线与腋后线之间。双侧扫描。视频10为B型超声模式下膈肌。

视频10  B型超声模式下膈肌

正常自主呼吸患者的膈肌运动幅度如下表，一般平静呼吸时膈肌活动度＜10 mm被认为膈肌功能不全。研究提示，膈肌浅快呼吸指数（呼吸频率/膈肌活动度）≥1.3次/（min·mm）时预测脱机失败的敏感度为94.1%，特异度为64.7%，诊断准确性优于其他撤机指标。

表4  膈肌活动度

正常人膈肌收缩速度（1.4±0.4）cm/s，运动幅度：1.88 cm（图15）。

膈肌收缩速度：1.88/1.19 = 1.57 cm/s。

2. 膈肌的厚度及变化率

表5  膈肌厚度及其变化率

膈肌功能不全的病因：①脑部病变：多发性硬化、脑卒中、镇静药、睡眠障碍、谵妄等；②脊髓节段受累：肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、西尼罗病毒感染、外伤等；③膈神经：吉兰-巴雷综合征、神经脱髓鞘病变、肿瘤压迫、放疗等；④神经肌肉接头：重症肌无力、有机磷中毒；⑤其他疾病：慢阻肺、哮喘、肌炎、肌营养不良；⑥医源性因素：废用性肌萎缩。

气道超声（图17）常用于气管插管术或气管切开术。对于气管切开术操作前可用超声扫描：鉴别气管、气管旁组织及血管；明确气管的深度；选择最佳切口部位。在操作过程中也可以应用超声进行指导。对于气管插管术，插管后可以应用超声来确定气管导管在气管内、气囊充气情况（调整探头向尾端成角，可找到气囊）（图18）。操作时出现强回声，可以看到伪影，气囊打气和放气可观察到声影移动。

图17  气道超声

图18  气管插管患者的气道超声

图19  气道超声

文献参考

作者简介