中国成人重症患者镇痛管理专家共识

发布于2023-06-28 浏览 3975 收藏

中华医学会重症医学分会重症呼吸学组，中国临床实践指南联盟

本文来源：《中华重症医学电子杂志》2023年

DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.02.001

疼痛是指与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，当患者表现不适时需要考虑存在疼痛。重症患者遭遇疼痛的比例很高，安静时中重度疼痛的发生率为33%~51%，接受各种操作治疗时疼痛的发生率以及严重程度进一步增加。疼痛可引起严重负面效应，如心肺损伤、免疫抑制等，需要积极控制。目前阿片类药物是首选的镇痛药物，临床常用的阿片类药物见表1。然而面对具体的临床情况，临床医师如何选择镇痛策略仍存在较大差异。为进一步规范临床问题导向的合理镇痛策略，笔者依据国内外最新的研究进展及专家意见，归纳和总结21个有关镇痛的临床问题，依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具制定本共识。

专家组成员依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具对纳入的文献进行证据评级，默认一级证据为高质量证据，二级证据为中等质量证据，三级证据为低质量证据，四级和五级证据为极低质量证据，但是评级过程中结合GRADE对证据评价的指导原则根据研究质量、精确度、间接性，各个研究间不一致性等因素对证据质量评级进行调整，例如，若绝对效应值小，证据等级会被调低；反之等级会被上调。指南将推荐强度分为强和弱两个级别，通常情况下，高质量和中等质量的研究证据可支持强推荐，低或者极低质量研究证据支持弱推荐。当某一临床问题的证据难以通过评级进行总结，但专家组一致认为干预措施明显利大于弊时，则使用最佳实践声明（best practice statement，BPS）来表达推荐意见。

临床

问

题

问题1：镇痛是否应作为重症患者管理的重要组成部分？

【专家共识】

镇痛是重症患者治疗的重要组成部分（BPS）。

【实施的注意事项】

在实施镇痛治疗时，应该充分考虑镇痛药物的各种副作用，以及过度镇痛后的不良后果。需要在疼痛评估的基础上，考虑不同疾病状态下，如意识障碍、休克、心肌梗死等不同疾病的特点，合理选择不同的镇痛药物和镇痛方法，避免镇痛治疗的不足或过度。

问题2：重症患者如何进行疼痛评估？

【专家共识】

1. 对重症患者，应常规进行疼痛评估（BPS）。

2. 对意识清醒能够自述疼痛程度的患者，推荐采用NRS量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。

3. 对无法自述疼痛程度的患者，推荐采用CPOT或疼痛行为评分量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。

【实施的注意事项】

需要对所有重症患者进行疼痛评估，且需要进行动态连续的评估，并且在评估的基础上进行镇痛药物的治疗调整，在充分镇痛的同时避免镇痛过度。为增加对重症患者疼痛评估的准确性，需要对医务人员针对所采用的疼痛评估工具使用进行培训。

问题3：重症患者是否需要目标导向的流程化镇痛策略？

【专家共识】

对重症患者尤其是机械通气患者，建议采用目标导向的流程化镇痛策略（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

镇痛的目的在于缓解患者的不适，最大限度地保护器官功能，镇痛需要根据患者的病情、基础状态、器官功能等情况设置不同的镇痛目标，然后根据此目标制定合理的镇痛流程并动态评估。

问题4：重症患者的疼痛辅助治疗中是否推荐非阿片类镇痛药？

【专家共识】

建议非阿片类镇痛药物可作为重症患者疼痛的辅助治疗（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

使用非甾体抗炎药需要注意其不良反应，包括胃肠道的饱胀不适、腹痛、恶心、呕吐、反酸、食欲减退等情况，长期大量使用可能导致凝血功能障碍、骨髓抑制等情况，甚至可能会导致消化道出血、穿孔等情况。

问题5：非药物镇痛策略能用于重症患者？

【专家共识】

推荐采用非药物镇痛（音乐、按摩、针灸、心理疗法等）作为重症患者的辅助镇痛方式（中等质量证据，强推荐）。

【实施的注意事项】

在非药物镇痛治疗过程中，要掌握非药物镇痛措施的适用对象，选择适合患者的非药物镇痛措施。对于具有严重的情绪问题、精神病史患者，采用非药物镇痛可能会影响患者生活质量甚至适得其反。

问题6：患者自控镇痛能否用于重症患者？

【专家共识】

对有自控能力的重症患者，可采用自控镇痛方式（中等质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

①采用自控镇痛时，需注意患者的认知功能、血流动力学参数和既往阿片类药物用药史，综合评估患者是否具有自控镇痛行为能力；②向患者充分说明镇痛泵的结构，使用方法及镇痛的原理；③PCA药物的不良反应尚未能完全消除，应加强对自控镇痛患者的巡视。

问题7：多模式镇痛是否更有利于重症患者？

【专家共识】

对重症患者建议采用多模式镇痛以加强镇痛效果和减少副作用发生（中等质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

多模式镇痛在临床使用时应根据患者的实际情况，包括身体状况、经济基础和个人意愿等与临床镇痛需求进行衡量。同时也需要注意各种镇痛药物以及镇痛方式的副作用。

问题8：意识障碍患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 对接受机械通气的意识障碍患者，应予以镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。

2. 对机械通气的意识障碍患者，建议使用阿片类药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

针对意识障碍患者，强调密切监测的必要性。除了常规的生命体征和疼痛评分外，更需要结合患者颅脑功能指标的监测，如颅内压、脑血流、脑电图等来调整镇痛深度。

问题9：接受机械通气的哮喘/COPD患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 接受机械通气的哮喘/COPD患者应进行镇痛治疗（BPS）。

2. 对机械通气的COPD患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。

3. 对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替啶等药物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

哮喘/COPD的患者急性加重时往往伴有小气道痰栓的形成和呼吸肌肉的疲劳，常常由于咳嗽能力下降而导致气道分泌物引流不畅。因此在这类患者行镇痛治疗前和实施过程中应做好气道分泌物的充分引流，密切观察呼吸力学指标的变化。此外，需要严密进行评估，防止镇痛过度。

问题10：重症创伤患者如何实施镇痛？

【专家共识】

1. 对创伤重症患者应予以充分的镇痛治疗（BPS）。

2. 对创伤重症患者推荐使用阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。

3. 对多发性肋骨骨折的重症患者，硬膜外镇痛优于肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

在重症创伤患者中实施镇痛治疗，除了关注患者舒适程度外，还需关注是否达到了保护器官功能的目的，同时密切关注可能的不良反应，进行滴定式给药。另外在临床实践中除了静脉注射之外，还存在多种镇痛给药方式，但这些模式的优势仍然有待证明。

问题11：急性呼吸窘迫综合征患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 对ARDS患者应予以镇痛治疗（BPS）。

2. 推荐使用阿片类药物进行镇痛，对自主吸气努力过强的ARDS患者，需要联合镇静甚至肌松抑制吸气努力（低质量证据，强推荐）。

3. 与其他阿片类药物相比，建议选择瑞芬太尼进行镇痛（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

目前的证据均来自接受机械通气的患者，尚缺乏针对ARDS患者不同镇痛方案对预后的影响。ARDS使用阿片类药物镇痛时，除了评估疼痛之外，还需要注意患者的吸气努力。

问题12：急性心肌梗死患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 对没有明显胸痛的急性心肌梗死患者，不推荐常规镇痛（中等质量证据，强推荐）。

2. 当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，推荐使用阿片类进行镇痛（低质量证据，强推荐）。

3. 当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，不推荐使用非甾体抗炎药进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。

【实施的注意事项】

鉴于阿片类药物以及非甾体抗炎药物治疗均有其副作用，甚至有增加急性心肌梗死患者死亡的风险，因此，建议不常规进行镇痛治疗。针对存在胸痛的治疗，建议在评估的基础上予以阿片类药物的治疗，并监测P2Y12受体抑制剂的血药浓度或抗血小板聚集的作用，必要时选择其他作用机制的抗血小板药物。

问题13：休克患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 对休克患者，推荐使用对血流动力学影响较小的镇痛策略（BPS）。

2. 对休克患者，建议避免使用吗啡（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

由于休克患者导致镇痛药物的清除率显著降低，研究显示当休克发生时，芬太尼的血药浓度显著升高，因此需要注意药物的使用剂量，在监测的情况下尽可能使用较小的镇痛药物达到镇痛效果。

问题14：急腹症患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 急腹症患者推荐按需进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。

2. 对中、重疼痛程度的急腹症患者，推荐选择阿片类镇痛药（低质量证据，强推荐）。

【实施的注意事项】

急性疼痛期间的交感神经应激反应以及动力性肠梗阻可导致胃肠运动减弱和微循环障碍，从而影响口服和直肠给药的吸收。对于怀疑肠道吸收受损的急性腹痛患者，应进行静脉镇痛，以避开胃肠系统并迅速起效。阿片类镇痛药应在已知或怀疑的胃肠道梗阻（包括麻痹性肠梗阻）中谨慎使用。对于急性胆系感染，非甾体类抗炎药是一线疗法。若镇痛效果不理想，阿片类药物是可接受的镇痛替代品。

问题15：腹高压患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

腹高压患者建议进行镇痛治疗（极低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

腹高压患者往往存在肠道功能障碍，阿片类镇痛药作用于内源性阿片类受体，抑制胃肠神经元活动，降低肠道运动，从而进一步加重腹高压。硬膜外阻滞镇痛可能是较好的选择措施，但需要进一步研究证实。

问题16：急性重症胰腺炎如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

急性重症胰腺炎患者建议选择阿片类药物进行镇痛（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

急性重症胰腺炎患者容易并发腹高压，使用阿片类药物需要监测腹内压变化，同时要注意阿片类药物的呼吸抑制作用。Oddi括约肌对阿片类药物非常敏感，高剂量吗啡会导致胆管括约肌压力升高，因此使用阿片类药物时需动态监测胆源性胰腺炎患者是否出现症状恶化。此外，新兴的镇痛方式还有TEA、胸椎旁阻滞、胸膜间阻滞与不同药物多模式联合镇痛等。

问题17：术后患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

术后重症患者应常规予以镇痛治疗，推荐使用阿片类药物作为基础镇痛方案（BPS）。

【实施的注意事项】

临床上应该根据患者的不同病情选择合适的镇痛方案。采用全身阿片类药物输注时注意不良反应如呼吸抑制、胃肠道功能障碍等的发生情况。采用局部神经阻滞时利用超声引导可有效改善成功率，降低并发症。ICU重症患者需要综合的治疗措施来改善预后，良好的镇痛是其中重要一环，但缺少特别针对外科术后重症ICU患者的镇痛策略研究。

问题18：颅脑手术术后患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

颅脑术后的重症患者应予以镇痛治疗（BPS）。

【实施的注意事项】

颅脑手术后的患者受到本身病情的影响，更易出现躁动等症状，同时病情变化往往较快，使用镇痛药物后需密切观察意识水平的变化，精准分辨患者由躁动转为安静是药物的作用还是病情恶化所致。而由于缺少除对乙酰氨基酚外的其他药物的高质量研究，因此阿片类药物在颅脑术后的使用尚待研究明确。对于严重颅脑创伤导致颅内压升高的患者，优化镇痛措施可能有利于防止颅压升高，但缺乏有质量的研究支持，对于药物选择也无法形成推荐意见。

问题19：心脏大血管手术术后患者如何实施镇痛治疗？

【专家共识】

1. 心脏大血管开胸手术患者在阿片类药物基础上建议联合胸骨旁肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。

2. 心脏大血管手术患者建议联合使用阿片类药物和其他镇痛药物（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

为改善心脏大血管术后患者的镇痛管理，需要外科医生与麻醉科医生共同努力，协同合作以达到目标。对实施PCA模式的患者要做好宣教工作，引导患者正确且更积极地使用自控镇痛装置，但也要注意观察相关不良反应，特别是呼吸抑制等。

问题20：重症终末期患者镇痛治疗应该如何实施？

【专家共识】

可给予生命终末期的重症患者镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。

【实施的注意事项】

生命终末期患者的镇痛决策制定前需要与患者或家属充分沟通。目前终末期患者镇痛药物使用最广泛的仍为阿片类药物，药物剂量应结合患者年龄、体质量、饮酒史和药物成瘾情况，同时结合原发疾病和疼痛评估等综合确定。其他辅助镇痛措施包括了单间病房、精神抚慰、家人陪伴和安静的病房环境。此外，辅助镇静药物可选用咪达唑仑或者丙泊酚。

问题21：重症患者操作性疼痛应该如何预防？

【专家共识】

1. 在ICU各项操作前应对可能出现的疼痛进行评估，将预防或减少操作性疼痛作为目标（BPS）。

2. 建议在胸腔导管拔除前进行表面麻醉或静脉使用镇痛药物等方法预防疼痛（中等质量证据，弱推荐）。

3. 重症患者实施气管插管术前，推荐给予阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。

【实施的注意事项】

重症患者预防操作性疼痛时，需要针对不同的操作选择合理的镇痛策略，同时需要注意各种镇痛方式带来的副作用。

共识编写工作组

组长：谢剑锋（江苏省重症医学重点实验室东南大学附属中大医院重症医学科）

编者（按姓氏汉语拼音排序）：

罗云（武汉大学中南医院重症医学科），桑岭（广州医科大学附属第一医院重症医学科），王常松（哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科），吴宗盛（江苏省重症医学重点实验室东南大学附属中大医院重症医学科），夏君（宁波诺丁汉大学），於江泉（江苏省苏北人民医院重症医学科），郑霞（浙江大学医学院附属第一医院重症医学科），钟鸣（复旦大学附属中山医院重症医学科）

共识制定专家组：

邱海波（江苏省重症医学重点实验室东南大学附属中大医院重症医学科），李建国（武汉大学中南医院重症医学科），黎毅敏（广州医科大学附属第一医院重症医学科），康焰（四川大学华西医院重症医学科），徐磊（天津市第三中心医院重症医学科），严静（浙江医院重症医学科），马晓春（中国医科大学附属第一医院重症医学科），郑瑞强（江苏省苏北人民医院重症医学院），刘玲（江苏省重症医学重点实验室东南大学附属中大医院重症医学科）

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