以呼吸困难、心肌损害为首发症状的重症肌无力

杨敏，张晗，诸兰艳，罗红中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科发布于2023-08-29 浏览 2038 收藏

作者：杨敏，张晗，诸兰艳，罗红

单位：中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AchR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、累及神经肌肉接头突触后膜的一种慢性自身免疫性疾病，以局部或全身骨骼肌无力为主要临床表现。通常在运动后症状加重，休息后和使用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。随着病情发展，3%～8%的MG患者会在晚期并发呼吸衰竭，如不能有效治疗将致死亡。然而，以呼吸困难和心肌损害为首发表现的病例极少见。本文报道1例以呼吸困难和心肌受累为首发表现，经新斯的明试验、肌电图和抗乙酰胆碱受体抗体检测确诊为MG患者的临床诊治过程，以提高临床医师对不典型MG的认识。

一、临床资料

一般情况

患者女性，51岁，因“胸闷、气促4 d，加重2 d”于2016年9月18日入院。

现病史

患者入院4 d前受凉后出现胸闷、气促，呈持续性，活动后加重，休息后稍减轻，无胸痛、喘息等，尚可胜任日常家务，至当地诊所，予静脉药物（具体不详）后症状未好转。入院2 d前患者上述症状加重，休息后不能缓解，夜间不能平卧，需坐位前倾休息，至当地医院查肌钙蛋白154 pg/ml；血气分析：PaCO2 54 mmHg，PaO2 85 mmHg；胸部X线片示胸膜增厚，诊断为“气促查因：肺栓塞？心衰？”。予利尿、扩血管、改善通气治疗，症状无改善，遂来我院诊治。

既往史

既往有打鼾史，间断睡眠呼吸暂停，曾患“高血压”10余年，血压控制可，余病史无特殊。

入院体查

T 36.8℃，P 103次/min，R 36次/min，BP 40/78 mmHg，SpO2 97%，急性病容，向心性肥胖，水牛背，双肺呼吸音稍低，未闻及干/湿啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率103次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部饱满，肝脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院后完善相关检查

血气分析：pH 7.47，PaCO2 49 mmHg，PaO2 87 mmHg，HCO3- 35.7 mmol/L。

血常规：WBC 10.94×109/L，NEU% 88.90%。

ESR 29 mm/h，CRP 83.50 mg/L，PCT＜0.10 ng/ml。

心肌酶：TNT 70.9 pg/ml，LDH 373.9 U/L，CK 167.4 U/L，CK-MB 26.6 U/L，Mb 144.7 μg/L。

血脂：TG 2.49 mmol/L， Chol 5.98 mmol/L，LDL 3.87 mmol/L。

甲状腺功能：FT3 3.2 pmol/L，FT4、TSH（-)。

病毒全套：风疹病毒弱阳性。

自身抗体：抗ENA抗体-3E（BPO）抗原（+），抗ENA抗体-PML抗原（+），抗M2抗体（+），余（-）。

大小便常规、肝肾功能、BNP、D-二聚体、凝血功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、梅毒HIV、结核全套、九项呼吸道感染病原体抗体（-）。

心电图：窦性心律，左心室肥大，非特异性T波异常。

肺CT：双下肺渗出性病变，感染可能。

床旁心脏彩超：主动脉瓣退行性变，左室松弛性减退、收缩功能测值正常范围。双下肢动静脉彩超：未见明显异常。

二、治疗经过

入院后予持续无创呼吸机辅助通气（ST模式，机控呼吸14次/min，IPAP 18 cmH2O，EPAP 5 cmH2O，氧流量2 L/min）。左氧氟沙星0.6 g qd抗感染；氨氯地平降压、瑞舒伐他汀降脂、低分子肝素钠抗凝、调节肠道菌群，营养及对症支持治疗。患者气促症状无明显好转，每次暂停BiPAP即感胸闷气促加重并烦躁、SpO2下降明显，伴心电图多导联ST段低平，但多次复查心肌酶学（CK、CK-MB、TNT）较前改善。

9月20日11:30患者胸闷较前加重，查体：HR 132次/min，R 31次/min，BP 135/76 mmHg，SpO2 94%（BiPAP），神志清楚，呼吸急促，肺部无啰音，完善床旁心电图提示V4导联ST段较前下移。再次复查心肌酶学（CK、CK-MB、TNT等较前均稍下降），予硝酸甘油舌下含服无效。

9月20日12:04患者在床上排便过程中突发心率增快，情绪激动，继而意识丧失，呼之不应，不能自主触发呼吸机，口唇指端发绀，SpO2 54%，立即予球囊辅助呼吸并加大氧流量至10 L/min，30 s后患者心率迅速下降至49次/min（未见明显室颤室早等），SpO2不能测及，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射迟钝，口唇发绀加重，立即予胸外按压。

9月20日12:06患者自主心律恢复，12:45患者神志恢复。急行冠状动脉及肺动脉造影。结果回报：冠状动脉前降支可见散在斑块，近段可见60%局限性狭窄，对角支散在斑块，远端血流TIMI 3级，开口可见80%局限性狭窄，远端血流TIMI 3级，余血管未见斑块及狭窄；肺动脉造影未见异常。

9月20日15:00患者血管造影后转回病房，途中患者再次气促加重，伴SpO2下降，予以加大氧流量，调整无创呼吸机面罩，患者气促稍有改善。考虑心肺疾病不能解释患者症状，为排除神经肌肉疾病，请神经内科会诊，考虑患者存在吞咽和构音障碍，呼吸困难需排除：①吉兰-巴雷综合征？②MG？③脑血管意外？患者及家属拒绝腰穿，遂予丙种球蛋白治疗。输注丙种球蛋白后，患者胸闷气促略有改善，可暂停BiPAP 2 min。予肌注新斯的明1.0 mg，半小时后患者气促症状明显改善，撤除BiPAP后无明显胸闷、气促不适。提示新斯的明阳性，考虑诊断为MG。继续溴吡斯的明60 mg tid，丙种球蛋白（10 g/d ×5 d），考虑左氧沙星有加重肌无力风险，遂予停用。患者胸闷气促明显改善，每日仅需使用BiPAP 3 h；吞咽障碍明显改善，可自主进食；构音障碍明显改善，语音语调恢复正常，可正常交流。追问病史，患者起病时即有饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍、咽喉肌受累症状及抬头困难的颈肌受累症状，但无明显晨轻暮重特点。

第6天复查炎症指标正常，复查血气PaO2 49 mmHg，较前改善。完善肌电图：左侧第1骨间肌、拇短展肌、肱二头肌见大量自发电位；RNS（左斜方肌）低频重复电刺激可见衰减。抗乙酰胆碱受体抗体8 nmol/L（+）（参考值<0.04 nmol/L）。睡眠呼吸监测：不符合睡眠呼吸暂停低通气综合征；夜间睡眠低氧血症（轻度）。

9月29日，患者病情好转，转回当地医院神经内科继续治疗。最后诊断：①MG（Ⅲ型，重度激进型），Ⅱ型呼吸衰竭；②社区获得性肺炎；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④高血压3级，很高危组；⑤高脂血症。

三、讨论

呼吸困难是内科医师最常见的主诉，其病因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。本例患者临床特点：中年女性，既往无肺部基础疾病病史，有高血压病史；此次为受凉后起病；临床表现为胸闷、气促，进展迅速；检查结果提示炎症指标稍高、心肌酶和肌钙蛋白增高，并有明显的Ⅱ型呼吸衰竭，影像学仅提示肺部小片渗出。结合临床资料，患者社区获得性肺炎、高血压诊断明确，但胸闷气促原因仍不清楚。我们分析：①鉴于患者存在向心性肥胖，有夜间打鼾，间断呼吸暂停，入院时一度考虑肥胖低通气综合征，但这并不能解释患者急起气促和呼吸衰竭。②患者无肺部基础疾病，此次虽存在肺炎，但并非重症，仍不能解释其临床表现。③患者急起气促并肌钙蛋白增高，需怀疑肺栓塞，但多次查D-二聚体阴性、下肢血管彩超未见深静脉血栓、心电图及心脏彩超无右心负荷增加或右心功能不全，且最后肺动脉造影亦未发现明显栓塞。④患者多次查脑钠肽（BNP）正常、心脏彩超正常、冠脉造影未见心肌梗死等，均不提示心源性气促。临床诊断一度陷入僵局。

事实上，从机制上分析呼吸困难除了常见的肺源性、心源性，还有中毒性、血源性和神经精神源性因素。而肺源性呼吸困难，除了常见的气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病所致，还可由神经肌肉病变、隔肌运动障碍所致。当我们跳出常规思维，拓宽思路后便豁然开朗。

MG是一种由抗乙酰胆碱受体抗体或肌肉特异性酪氨酸激酶抗体（MuSK-ab）等介导的神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，以局部或全身横纹肌活动后易疲劳无力，休息后减轻为主要特征，偶可累及心肌与平滑肌。根据其受累部位及病情发展，可分为5型（表1）：Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱ型（全身型）、Ⅲ型（重度激进型）、Ⅳ型（迟发重度型）和Ⅴ型（肌萎缩型）。

表1 重症肌无力的临床分型

MG患者一旦病情加重或疗效不佳时可出现严重呼吸困难、咳嗽咳痰无力，甚至呼吸衰竭和死亡，称为MG危象，分为肌无力危象、胆碱能危象和反拗危象，多见于Ⅲ型和Ⅳ型MG患者，多发于起病1年内，其发病机制仍不确切，诱因多为呼吸道感染、糖皮质激素冲击治疗、胸腺瘤手术及过度劳累等。很多抗生素亦可诱导MG危象加重，如多黏菌素、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素、万古霉素等。亦有文献报道，喹诺酮类药物使用会可能加重MG病情。本例患者即为呼吸道感染诱发，起病急骤，迅速进展，出现呼吸衰竭，为不典型的Ⅲ型MG患者，病程中使用左氧氟沙星抗感染亦可能在一定程度上加重MG症状。

MG危象时患者常因严重的呼吸肌无力需要呼吸机辅助呼吸，通常临床医师会选择有创机械通气。但有创机械通气并发症较多，明显增加呼吸机相关性肺炎的发生，易出现多重耐药菌感染，增加治疗困难。同时，MG患者长期使用呼吸机可导致呼吸机依赖甚至呼吸肌萎缩，使这部分患者脱机困难。此外，建立人工气道后患者身心承受巨大压力，不利于身体恢复，延长了住院时间，且增加了治疗费用。

BiPAP是临床常用的无创通气方式，其工作原理为吸气期提供正压，减少呼吸肌做功，改善通气功能及部分弥散功能。现已证明该方法在治疗肌萎缩侧索硬化等慢性神经肌肉疾病引起的慢性呼吸衰竭有效。MG危象时多由于呼吸肌无力，出现急性Ⅱ型呼吸衰竭，理论上使用BiPAP是有效的，但该类患者通常起病急、病情重，其临床安全性仍存在一些争议。本例患者急起Ⅱ型呼吸衰竭，入院初便使用了BiPAP治疗，二氧化碳潴留明显改善，期间评估患者没有无创通气禁忌，故在严密监测下使用持续BiPAP辅助呼吸，随时准备气管插管有创机械通气。为明确MG诊断及后续的溴吡斯的明、免疫球蛋白治疗赢得了时间。病程中患者出现一次心率下降、意识丧失，虽很快恢复自主心率和自主呼吸，避免了气管插管，然此诚为冒险之举。

心脏虽不是MG常见的靶器官，心脏受累在MG患者中也绝非少见。研究报道，约16%的MG患者可出现心脏受累，其表现多样，从无症状性心电图改变，到心肌炎、心衰，甚至心源性猝死，其机制可能与胸腺瘤相关的巨细胞心肌炎或某些针对心肌细胞的自身抗体相关。此类患者如肌钙蛋白持续增高通常提示心衰及预后不良。本例患者体型肥胖，有高脂血症，既往高血压病史10余年，有基础心血管疾病，此次活动后胸闷气促，夜间不能平卧，坐位前倾时改善，肌钙蛋白增高，首先会联想到是否存在心源性与气促，但患者多次查BNP均正常，心脏彩超也未发现心脏增大及射血分数下降等，不宜用心衰解释。虽患者有肌钙蛋白增高、胸闷并心电图动态改变达到心肌梗死的标准，但患者心肌酶和心电图并未出现动态改变，且最后冠脉造影亦未发现心肌梗死证据，一度束缚了我们的诊断思维。

本例患者一度诊断不明，究其主要原因在于：①患者急性起病，直接表现为呼吸困难，而无眼外肌受累，亦无典型“晨清暮重”的特点，重症肌无力症状不典型；②问诊和体查过程中患者不愿进食、不愿交流、言语含糊，被误认为是气促和BiPAP正压通气不适所致，而忽略其咽喉肌功能障碍；③患者心肌酶学、肌钙蛋白异常和显著的Ⅱ型呼吸衰竭，易误导我们将思维局限在心肺疾病，而忽视了其他。

MG临床表现复杂，以呼吸困难及心肌损害为首发表现者极少见。临床中应加强临床资料收集，拓宽临床思维，积极开展多学科合作诊治。

参考文献

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