High flow在气管切开撤机困难患者中的应用

段开亮浙江大学医学院附属邵逸夫医院发布于2023-09-13 浏览 1447 收藏

作者：段开亮

单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院

机械通气是危重症患者重要的支持和治疗手段。但由于患者本身基础疾病的影响，加之长时间不合理的呼吸机使用将导致呼吸肌肉失用性萎缩，最终部分患者可能出现呼吸机撤离困难。2007年欧洲将呼吸机撤离分为简单撤机（首次撤机尝试即成功）、困难撤机（首次自主呼吸试验失败，但3次自主呼吸试验或首次自主呼吸试验后7 d内撤机成功）和延迟撤机（3次撤机尝试或首次自主呼吸试验7 d内仍撤机失败）。

一项大样本观察研究结果显示：困难撤机发生率为26.5%，延迟撤机发生率为14.4%。呼吸机撤离困难将导致机械通气时间延长，不良事件发生率、病死率和医疗成本显著增加。因此，选择合适的治疗方法和撤机手段，辅助患者尽早脱离呼吸机成为危重患者治疗过程中的重点和难点之一。现报道我科气管切开延迟撤机患者1例，通过使用High flow氧疗装置（以下简称HF）成功撤离呼吸机，并结合相关文献，分析HF在气管切开延迟撤机患者中的潜在治疗价值。

一、临床资料

患者，男性，79岁，因“头晕、头痛2 d”入我院急诊。

既往高血压病史20余年，服用替米沙坦、阿托伐他汀钙，血压控制不详；11年前脑出血史，遗留左侧肌力稍差；2年前冠脉支架置入术，单硝酸异山梨酯、比索洛尔、曲美他嗪，甲氧那明、阿司匹林。入院时患者神志清楚，精神可，胃纳可，睡眠一般，偶有大小便失禁。急诊颅脑CT示：右颞枕交界处脑出血，破入脑室系统，右侧脑室受压，中线结构略左移；左侧基底节区及两侧半卵圆中心多发腔梗灶，双侧脑室旁脱髓鞘及缺血灶改变；老年性脑改变。胸部CT示：桶状胸，两肺纹理增粗；右肺小结节，考虑良性可能性大；左肺上叶钙化灶、纤维灶。因患者拒绝手术治疗予急诊抢救室留观。

急诊留观期间患者出现嗜睡，定向力障碍，GCS评分由12分降至7分，呼吸困难，予气管插管呼吸机支持，并入ICU监护治疗。考虑患者气道保护能力差、呼吸机撤离困难，插管后第3天积极行气管切开术。术后患者出现体温上升，CRP 46.6 mg/L（最高达184.2 mg/L）多次痰培养均提示肺炎克雷伯菌。予抗感染、控制血压、营养神经、醒脑等多项治疗。

入院第9天，患者体温及CRP均明显改善，予撤离呼吸机，改为大容量雾化器（FiO2 40%，氧流量6 L/min）连接气管切开面罩湿化吸氧。患者呼吸浅快，RR约为30次/min，腹式呼吸明显，辅助呼吸肌做功显著，SpO2维持在97%左右，但PaCO2逐渐上升。入院第15天时因PaCO2上升至71.8 mmHg，重新予以机械通气CPAP+PSV 12 cmH2O支持。之后多次进行撤机尝试，呼吸机撤离时间数小时至数天不等，但因患者呼吸功能较差、气道管理欠佳（湿化不足，分泌物黏稠，排出困难）等因素，最终仍需呼吸机支持。

考虑上述撤机失败因素，患者再次尝试撤离呼吸机时，使用AIRVO2湿化仪经气切口加温湿化吸氧（温度37℃，FiO2 40%，Flow 35 L/min）。患者撤机后呼吸平稳，RR 16~24次/min，无明显辅助呼吸肌做功表现，气道湿化情况良好，分泌物易于咳出和吸引。撤机后24 h血气分析：pH 7.422，PaCO2 47.2 mmHg，PaO2 80.4 mmHg，HCO3- 30 mmol/L，提示无明显通气不足。使用该HF装置后，患者生命体征稳定，无需重新有创呼吸机支持。

二、文献复习

查阅相关文献，Gonzalo等将527例计划撤机并拔管患者随机分为HF组和传统氧疗组，发现HF可明显降低72 h内患者的再插管率（HF 4.9% vs 传统氧疗12.2%，P=0.004）。卫政登等将80例气切患者分为HF组和人工面罩湿化吸氧组，结果发现HF组气道湿化不足及湿化过度的发生率均明显降低。杜全胜等将80例接受气道湿化治疗的气管切开患者随机分为HF组和传统氧气雾化面罩组，发现HF可降低气管切开患者HAP发生率，缩短气道护理时间，降低并发症发生率。Rittayamai对17例机械通气拔管后患者使用HF和非重复呼吸面罩进行随机交叉研究，发现HF可改善上述患者呼吸困难程度（P=0.04）和呼吸频率（P=0.009）、心率（P=0.006）等生理指标。Maggiore对拔管前PF<300 mmHg的105例患者进行了随机研究，发现与拔管后使用Venturi面罩相比，使用HF组患者在氧合、舒适度及患者耐受性等具有明显优势，对插管和呼吸支持的需求也显著降低（7% vs 35%，P=0.001）。Corley对17例延迟撤机并气管切开的患者进行交叉研究发现，使用HF后5 min和15 min，患者氧合较T管组明显改善，15 min后HF组患者气道平均压力也较高。史甜等比较了使用气管套管外口敷料湿化、热湿交换器、HF湿化氧疗三种气道湿化方法对96例气管切开患者脱机效果的影响，发现HF组和热湿交换器组在脱机成功率方面高于气管套管外口敷料湿化组，但差异无统计学意义（P>0.05），但该研究样本量较小且入选样本未经选择。

三、讨论

HF装置被认为是一种相对较新的呼吸支持手段，其主要组成部分包括可精确控制氧浓度的空氧混合器、可精确控制气体输送的流量传感器及加温湿化元件组成。理论上该设备可向机体输送37℃下饱和湿度的气体，同时还可以根据患者需求调节不同的流量和吸入氧浓度。因此，HF装置作为氧疗设备具有以下优点。①稳定的氧浓度：提供的高流量氧气可以满足患者的吸气流量，吸入的氧气将不会被空气稀释，保证了稳定且高浓度的氧疗；②降低无效腔通气：高流量气流持续对上呼吸道进行冲刷可减少解剖无效腔并降低PaCO2；③低水平CPAP：在整个呼吸周期中，可以在患者的呼吸道中产生一定的正压，减少肺不张的发生；④减少呼吸做功：一定水平的正压通气有助于缓解患者的呼吸做功，而通过提供符合生理所需的加温加湿，节省了患者主动加温保湿的能量代谢；⑤给予患者适宜的加温加湿，保护了气道的纤毛清除功能，增加了患者的舒适感和依从性。

HF装置在小儿患者中已经得到广泛应用。在澳大利亚和新西兰，有超过85%的早产儿接受经鼻无创正压通气（nCPAP）支持。近年来，HF的使用越来越多，有替代nCPAP的趋势，其有效性和安全性与nCPAP之间无显著差异。HF被认为是治疗成人单纯低氧性呼吸衰竭的合适方法，尤其对于严重缺氧患者（P/F≤200 mmHg），与普通面罩氧疗和无创通气相比，HF可明显降低插管需求。对于拔管后患者，使用HF可以改善患者通气和氧合功能，降低呼吸频率、心率等生理指标，患者舒适度更高，耐受性更好，拔管失败需要重新气管插管的风险显著降低。

尽管HF已被证明可带来一定的临床效益，但大部分研究都是针对经鼻使用HF装置的病例。对于经气管切开口使用HF装置而言，其作用机制可能不同，尤其是气道内产生的正压水平可能显著降低，故HF是否仍存在类似的优势尚缺乏足够有力的证据支持。尽管在短时间使用的观察研究中显示HF可改善延迟撤机合并气管切开患者脱机后的氧合，仍需大样本随机对照试验进一步证实HF对于此类患者的长期作用，包括对呼吸机撤机成功率、脱机时间、住ICU时间、住院时间及病死率等指标的影响。

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