推荐意见｜中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)

近10多年来，国内因吞咽障碍导致的误吸、吸入性肺炎、营养不良等临床问题日益受到重视。吞咽障碍的筛查、评估、治疗、营养和护理等创新性技术也层出不穷。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》2013版和2017版在规范中国吞咽障碍的临床实践中起到了积极的促进作用，但这些基于专家经验的建议缺乏质量的证据评价和分级。本指南依据《世界卫生组织指南制定手册》，对相关问题进行了遴选和确定，经文献检索、筛选、提取证据后，按照WHO推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）对证据质量进行了评价和分级，经过推荐意见形成等环节，围绕吞咽障碍的筛查与评估、千预治疗、营养管理、口腔护理4个方面，按PICO原则最终凝练形成了16个基于循证的临床问题。本指南旨在为吞咽障碍涉及的相关学科的医生、护士和治疗人员改善患者的吞咽功能和生活质量提供更加规范化的康复策略和综合管理建议。

• 问题1：吞咽障碍筛查适用哪些人群，对高危人群常规行吞咽障碍筛查是否能降低误吸风险、肺炎发生率?
• 推荐意见1：证据等级中等（+++），推荐强度为强推荐。

• 问题2：吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和/或喉镜吞咽功能评估（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES）是否是口咽部吞咽障碍的首选方法，是否推荐尽早实施？
• 推荐意见2：证据等级中等（+++），推荐强度为强推荐。

• 问题3：体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练能否更好地改善脑卒中后吞咽功能障碍?
• 推荐意见3：证据等级高（++++），推荐强度为强推荐。

体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可以改善患者的吞咽功能，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量，降低并发症发生率，且其效果优于单纯的吞咽训练。

• 问题4：咽腔电刺激是否可以更好地改善口咽期吞咽障碍患者的吞咽功能?
• 推荐意见4：证据等级高（++++），推荐强度为强推荐。

• 问题5：经直流电刺激和重复经颅磁刺激能否改善吞咽障碍患者的吞咽功能?
• 推荐意见5-1：证据等级高（++++），推荐强度为强推荐。

在脑卒中后吞咽障碍患者人群中进行经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）干预，改善吞咽功能的总体效应良好，可有效地改善患者的吞咽结局和严重程度量表（dysphagia outcome and severity scale，DOSS）评分和功能性经口进食评分（ functional oral intake scale，FOIS）。

• 推荐意见5-2：证据等级低（++），推荐强度为弱推荐。

• 问题6：脑卒中后口腔感觉刺激是否可以促进吞咽启动，改善吞咽功能?
• 推荐意见6：证据等级低（++），推荐强度为弱推荐。

• 问题7：头颈部肿瘤术后患者口腔运动训练是否可以改善吞咽功能、提高生活质量?
• 推荐意见7：证据等级高（++++），推荐强度为强推荐。

针对头颈部肿瘤术后吞咽障碍患者进行舌肌训练，可显著提高其吞咽功能。

• 问题8：运动行为疗法是否能提高吞咽障碍患者的经口摄食功能、提高吞咽安全性?
  
• 推荐意见8：证据等级高（++++），推荐强度为强推荐。

运动行为疗法总体上可以改善吞咽障碍患者的吞咽功能，其中缩下颌抗阻力训练（chin tuck against resistance，CTAR）、Shaker训练、呼气肌训练（expiratory muscle strength training，EMST）等的疗效更为显著，在常规吞咽训练的基础上结合呼气肌训练、生物反馈训练，可以增加吞咽的安全性，改善患者的心理状况。

• 问题9：导管球囊扩张术是否可以改善神经性吞咽障碍患者的吞咽功能?
  
• 推荐意见9：证据等级中等（+++），推荐强度为强推荐。

导管球囊扩张术是治疗环咽肌失弛缓症的有效治疗手段，导管球囊扩张术联合其他常规康复训练较单纯导管球囊扩张可更好地提高吞咽治疗的有效率。

• 问题10：肉毒毒素注射能否治疗流涎症/环咽肌功能障碍，有利于改善吞咽功能?
  

• 推荐意见10-1：证据等级中等（+++），推荐强度为强推荐。
  

• 推荐意见10-2：证据等级低（++），推荐强度为强推荐。

针对环咽肌失弛缓症患者，肉毒毒素注射是有效的，且联合使用多种定位技术可提高其有效率。

• 问题11：针刺是否能改善吞咽障碍患者的吞咽功能？
  
• 推荐意见11：证据等级高（++++），推荐等级为强推荐。

针刺联合吞咽康复训练可以改善脑卒中、帕金森病引起的吞咽障碍患者的吞咽功能和吞咽相关的生活质量。

• 问题12：姿势代偿是否能有效改善吞咽功能、降低误吸发生率?
• 推荐意见12：证据等级中等（+++），推荐等级为强推荐。

采用姿势代偿性吞咽技术可以改善吞咽功能、降低误吸发生率。

• 问题13：说话瓣膜干预能否有效减少气管切开伴吞咽障碍患者误吸的发生?
• 推荐意见13：证据等级低（++），推荐强度为强推荐。
  

气管切开伴吞咽障碍患者在专业人员指导下通过佩戴说话瓣膜可以减少患者误吸、渗漏率，从而有助于吞咽功能的恢复。

• 问题14：管饲营养是吞咽障碍干预的首选，哪种管饲喂养有利于改善吞咽障碍患者的临床结局？
  推荐意见14：证据等级高（++++），推荐强度为强推荐。

对于咽腔反射弱或者消失的吞咽障碍患者，与持续置管管饲相比，使用间歇经口至食道管饲，既能保证营养供应，又能促进吞咽功能的恢复，减少吸入性肺炎的发生。

• 问题15：增稠剂能调整液体的性状与食物的质地，增稠液体能否降低吞咽障碍患者误吸、吸入性肺炎的发生?
• 推荐意见15：证据级别中等（+++），推荐级别为强推荐。

根据口咽期吞咽障碍的严重程度调整食物的质地和液体的性状，量化食物稠度，可以降低误吸、吸入性肺炎的发生率，缩短患者的临床病程。

• 问题16：口腔护理能否改善吞咽障碍患者的口腔清洁度、降低肺炎发生率?
  
• 推荐意见16：证据等级低（++），推荐强度为强推荐。