作者:李燕明
单位:国家呼吸医疗质量控制中心 北京医院呼吸与危重症医学科
现阶段我国的呼吸治疗行业面临巨大的人才缺口。我们的呼吸治疗师们不仅要考虑技术的精进,还要考虑未来的职业发展。
任何一类学科的发展都遵循现代医学科学发展的规律。现代医学阶段自19世纪末至20世纪中期快速发展。在这一时期,医学研究开始运用科技手段,如X线、电子显微镜等设备,进一步深入研究人体结构和功能。同时,现代医学也出现了更多的分支学科,如生物医学工程、分子生物学等,为医学的发展带来了更多的可能性和机遇。当出现了呼吸支持技术,也就需要有专门从事此类工作的专业人员来完成这些工作。
美国已建立了非常成熟的呼吸治疗人才培训体系。1947年美国成立了全球首个呼吸治疗学会,美国呼吸治疗学会(AARC),1960年开始由美国发起呼吸治疗师职业资格审核。目前美国已经建成了包括学科建设、执业体制、教育培训和资格认证等一系列完整的呼吸治疗培训教育管理体系。但即使是在美国这种成熟的体系下依然存在分层。美国的呼吸治疗从业人员分为持证肺功能技术员(Certificated Respiratory Function Technician,CPFT)、注册肺功能师(Registered Respiratory Function Therapist,RPFT)、呼吸治疗技术员(Respiratory Therapy Technician,RTT)、持证的呼吸治疗技术员(Certificated Respiratory Therapy Technician,CRTT)、呼吸治疗师(Respiratory Therapist,RT)、注册呼吸治疗师(Registered Respiratory Therapist,RRT)等。其他国家也在逐步建立呼吸治疗人才培训体系。加拿大、澳大利亚、墨西哥等国家也在逐步完善本国的呼吸治疗发展体系。在加拿大,完成3年的职业培训,部分省份通过加拿大呼吸治疗认证委员会(CRTO)颁发的证书,其他省份通过当地的健康监管部门认证,之后可以参加工作。澳大利亚,完成相关的本科或研究生课程,参加临床实习,通过澳大利亚健康从业者监管局(AHPRA)的认证,之后可以工作。
我国目前仅台湾省拥有RT执业资格认证。大陆的呼吸治疗发展自1994年浙江大学医学院附属邵逸夫医院设立呼吸治疗科起,华西医科大学也在1997年在国内率先开办了呼吸治疗学本科教学工作。经过二十几年的逐步发展有了长足的进步,但仍有很大的职业缺口。为什么?仅仅是没有资质吗?在现有条件下,我们能做什么?这也是需要我们深入思考的问题。在当前我国呼吸治疗体系不完善发展不均衡的初级阶段,我国呼吸治疗人才培训体系的培养目标是什么?培训的对象是什么?如何让更多的人加入呼吸治疗的团队?在我们无法快速达到美国呼吸治疗水平的情况下,可能要降低“门槛”。
从医院管理者角度出发,当然需要考虑效率和效益的问题,比如人力资源成本等。而呼吸治疗的意义不仅仅在于能够改善临床结局,提升医疗质量,还可以降低医疗花费。尤其在新冠疫情期间,更加凸显了RT的职业价值,并且也体现了呼吸治疗职业巨大的人文价值。
国内现有呼吸治疗人才培养投入不足,模式单一。1994年浙江省邵逸夫医院率先成立呼吸治疗科。1997年四川大学华西临床医学院开办呼吸治疗专业,成为国内培养RT最早、最有影响力的高等院校。此外,目前也仅有浙大城市学院、广州新华学院、郑州铁路职业技术学院开设了呼吸治疗本科或专科教育,每年毕业人数不足200人,其中有相当比例转行做护士,同时经过系统专业培训的呼吸治疗专业人员流失非常严重。另外,目前中国医师协会和浙江省医学会有呼吸治疗单修/专修项目,极少数医院有其他合作培训项目,而合作培训项目通常拿到的是国外的执业证,仅惠及少数想要拔尖的医生。根据社会的需求和自身的职业价值,我们可以尝试或者呼吁培养的不同层次的呼吸治疗专业人员。同时,呼吸治疗职业发展受限,包括职业评审、认证与晋升通路等并不畅通。多学科模式下的危重症职业已有相当的共识,RT是危重症救治体系中新的人才增长点,他们有望推动呼吸支持管理迈上新台阶。作为医务人员,应该做好呼吸治疗这一职业的引导者,尽全力推动相关政策的调整。2006—2007年调查北京的72个ICU病房,其中7个ICU有18个RT;72个ICU的呼吸治疗师床位比为1:35.8。大部分ICU内呼吸治疗项目由护士和医生分担;多种因素限制了RT的聘用。15年前的北京ICU,呼吸治疗职业已然存在巨大的人才缺口。
NCIS数据显示:①全国PCCM科监护室设置比例增加,2022年调查的2015家医院中1416家医院的呼吸学科(70.51%)设有呼吸/内科监护室,较2021年(59.80%)增加近10.71个百分点。这反映了王辰院士提出的实质性推进PCCM专科危重症医疗体系与能力建设的成果。各类别医院均有不同程度增加,特别是民营医院增加幅度比较大,三级民营医院增加13.42%。MICU是未来呼吸学科最重要的“道场”,犹如内镜室是消化学科的”道场”,CCU和导管室是心内的”道场”一样。加强监护室建设提高设置比例是十分重要。②全国PCCM科监护室床位总数增加。呼吸科院均ICU床位数为6.90张,高于以往7年。除委属委管医院外,其他类别医院均较2021年升高。2020年疫情后监护室床位数量逐年上升趋势。呼吸学科发展着眼于呼吸ICU发展,ICU设置和ICU床位比例都在缓步攀升。③全国PCCM科有创机械通气例次增加。三级公立和三级民营医院有创机械通气例次高于2021年。④全国PCCM科有创机械通气例数/RICU床位比下降。有创机械通气例数、RICU床位数逐年增加,有创机械通气例数/RICU床位数之比为6.73,低于2021年的7.76;三级医院比例7.74,高于二级医院的4.14;委属委管和三级公立医院比例较高。⑤全国PCCM科ECMO治疗总例次增加。2015家医院中有110家医院进行过呼吸科ECMO治疗。因此,我们从需求层面分析,在呼吸学科,重症一定是未来发展的趋势。国家呼吸医疗质量控制中心开展的PCCM科重症救治能力调研,在2023年7月至9月,采用抽样方法对914家国家呼吸医疗质控中心哨点医院进行问卷调查(三级医院641家,二级医院273家)。调查结果显示:PCCM科重症设施(病房及床位数)与人力资源不足,其中只有220家医院(38.2%)有RT,其中102家医院(46.4%)仅有1名RT,这反映了与上述描述的需求增加严重不匹配。各省、各级别医院PCCM科的RT分布不均,存在巨大差异。沿海城市或内陆人口大省的RT较多,RT床位比在1:7.8~1:16。在浙江省,RT床位比为1:7.81,在海南省甚至为1:73。RT共有492名,整体RT床位比为1:15.3;二级医院RT床位比为1:112.3,三级医院RT床位比为1:14.2。同时,区域间重点操作实施数量差距较大。167个MICU/RICU病房配备了ECMO,2022年134个MICU/RICU开展了ECMO操作,共完成630例ECMO操作;华东地区操作例数和中心数高于其他地区;ECMO操作例数与RT数量呈正相关。
我们了解了未来发展之趋势,了解了现状,就会看到缺口。从需求的角度来看,目前我国的呼吸治疗职业的人才缺口巨大。
在我国呼吸治疗管理体系不完善的今天,面临”时不待我“的重症救治的重大需求,我们需要仔细思考,需要思考我们未来完善的呼吸治疗管理体系是什么,更需要思考我们现在、当下需要做什么,需要怎么做。
当下我们呼吸治疗的培养目标是什么?——因人而异,需要“降低门槛”。但不是降低“出”的门槛,而是降低“进”的门槛,即“宽进严出”。建议针对不同人员进行不同的培训,分层培训。可以整体分层,也可以针对不同领域进行分层。当下我们培训谁?——海纳百川,鼓励有兴趣的医务人员加入RT团队。在现实呼吸治疗人才巨大缺口的情况下,①增加人才纳入:建议符合相关要求的医生、护士、康复、技术员等专业人员,参加RT单修;②填补技术缺口:建议与医院医工及医疗产业工程技术人员建立良好沟通。还能动员什么力量?——我们要动员一切可以动员的人和力量,包括企业,大力推进呼吸治疗相关培训。人才培养有周期,但医疗质量提升时不我待。在这种情况下,我们该怎么做?国家质控中心未来1年想做的事情之一是“口袋书”一样的培训,基于机械通气中的关键问题拍摄相关视频,简单实用,切实解决临床实践问题。未来我们希望ICU中的医生、护士、技术人员能够形成以医疗质量为核心的职能分工。医生—管理与关键步骤的实施者:呼吸治疗患者的治疗方案决策,呼吸支持治疗患者通气参数的确认,呼吸支持治疗患者特殊检查报告审定,危重患者气道管理决策;护士—监测记录与辅助实施者:呼吸治疗设备报警处理与报告,呼吸支持疗患者通气参数的记录,辅助呼吸支持治疗患者特殊的床旁功能性检查,危重患者气道管理物品备用,危重症患者转运监测);呼吸治疗师(分级分工)—实施与关键指标的监测者:呼吸治疗设备管理及维护,呼吸支持治疗患者通气参数的调节,呼吸支持治疗患者特殊的床旁功能性检查,危重患者气道管理实施或辅助,危重症患者转运设备管理及参数设置与调节。[1]Kollef MH. Evaluating the Value of the Respiratory Therapist: Where Is the Evidence? Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experience[J]. Respir Care, 2017, 62(12):1602-1610. [2]杨薇, 梁国鹏, 梁宗安, 等.中国呼吸治疗师多层次专业化培养实践[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(9):4.[3]李洁. 北京市三级医院重症监护治疗病房呼吸治疗工作现状与需求调查[D]. 北京: 首都医科大学, 2010.[4]重症医学科建设与管理指南[EB/OL]. https://www.gov.cn/gzdt///2009-02/25/content_1242789.htm[5].中华人民共和国人力资源和社会保障部. 国家职业技能标准. 呼吸治疗师.[6]李洁,王辰. 综合医院中呼吸治疗师工作体系的建立与初步经验.![图片](https://www.rccrc.cn/uploads/uploads/image/2024/07/18/3a7f468fc1b068d47eff9a544e2f73a3.)
主任医师,教授,博士研究生导师,北京医院呼吸与危重症医学科主任。国家呼吸医疗质量控制中心执行副主任,中国医师协会呼吸医师分会常委,中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员,中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员、青年委员会主任委员,北京医学会呼吸病学分会常委,中国女医师协会药学分会副主任委员,中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会常委;《中华结核和呼吸杂志》《中华老年医学杂志》编委。牵头承担国家重大专项课题、国家重点研发计划、国自然面上项目;作为分中心负责人参与卫健委行业专项、国家科技支撑计划等多项研究。
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