团体标准 | 机械通气患者误吸预防及管理规范

发布于2024-07-18 浏览 2878 收藏

本文件起草单位：杭州市第一人民医院，北京大学第一医院，北京大学人民医院，北京大学第三医院，复旦大学附属中山医院，哈尔滨医科大学附属第二医院，南方医科大学南方医院，山东大学齐鲁医院，四川大学华西医院，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江大学医学院附属第一医院，浙江大学医学院附属第二医院。

本文件主要起草人：李益民，宁丽，黄赣英，沈小玲，金建芬，周临，王欣华，马蕊，李宇轩，潘文彦，王立平，朱顺芳，周敏，杜爱平，庄一渝，宫晓艳，潘向滢，黄晓霞，胡炜，夏柳勤，杨慧杰，何佳涛，凡欣欣，钱丽华，傅蓉，姚欢，周依桃。

｜范围

本文件规定了成人有创机械通气患者误吸风险评估方法及预防措施。

本文件适用于各级各类医疗机构成人重症监护室的注册护士。

｜规范性引用文件

下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

T/CNAS 10成人有创机械通气气道内吸引技术操作。

｜术语、定义和缩略词

3.1 术语和定义

下列术语及定义适用于本文件。

（1）机械通气（mechanical ventilation）：自然通气和/或氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）恢复有效通气并改善氧合的方法。

（2）误吸（aspiration）：在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸。

（3）人工气道（artificial airway）：为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。

（4）声门下吸引（subglottic secretion drainage）：应用带有声门下吸引装置的气管导管，通过负压吸引，直接吸引积聚在气囊上方分泌物的方法。

3.2 缩略语

下列缩略语适用于本文件。

GCS：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale）
GRV：胃残余量（gastric residual volume）
IAP：腹内压（intra-abdominal pressure）
CPOT：重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool）
BPS：行为疼痛量表（behavioral pain scale）
RASS：Richmond 躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale）
SAS：镇静-躁动评分（sedation-agitation scale）
ARDS：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome）

｜基本要求

机械通气患者应遵循误吸预防及管理措施，包括风险评估、体位管理、气道管理、胃肠道管理和镇痛镇静管理。

｜风险评估

5.1 应动态评估患者有无体位相关误吸风险，如床头高度<30°。

5.2 应动态评估患者有无气道相关误吸风险，如自主呼吸能力下降、咳嗽咳痰能力下降、气囊压力低于理想值25 cmH2O、口鼻腔分泌物增多的情况。

5.3 应动态评估患者有无胃肠道相关误吸风险，如吞咽功能障碍、胃肠功能异常、高水平GRV（连续两次监测GRV>250 ml或GRV监测值超过前2 h喂养量的50%）、高水平IAP（>12 mmHg）的情况。

5.4 应动态评估患者有无意识相关误吸风险，如意识水平下降及镇痛镇静水平过低或过高的情况。

5.5 可采用ICU机械通气患者误吸风险评估量表（见附录A）评估患者的整体误吸风险，若总分>17分，应落实第7章预防措施。

｜预防措施

6.1 体位管理

若无临床禁忌证，应抬高床头至30°~45°。

6.2 气道管理

（1）预测有创通气时间超过48~72 h的患者应建议医生使用带有声门下吸引功能的导管。

（2）应维持机械通气患者人工气道的气囊压力在理想值25~30 cmH2O。

（3）无自动充气泵装置时应每隔4~6 h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH2O。

（4）宜采用自动充气泵装置持续监测人工气道的气囊压力。

（5）患者呼气末正压<5 cmH2O或自主呼吸较弱以及吸痰操作前，宜适当增加气囊压力。

（6）患者体位改变及吸痰后，宜重新测量气囊压力。

（7）宜进行间歇声门下吸引，每1~2 h一次。

（8）宜每4 h进行一次口腔、深咽部分泌物的吸引。

（9）气囊放气或拔出气管插管前宜尽可能清除气囊上方及口鼻腔内的分泌物。

（10）气道内吸引操作要点应按照T/CNAS 10的规定执行。

6.3 胃肠道管理

（1）每次喂养前应进行喂养管位置评估，确保喂养管固定妥当、通畅。

（2）宜采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。

（3）对于患者出现临床情况改变（如腹痛、腹部膨隆、血流动力学或总体情况恶化），应每4 h监测一次GRV。

（4）对于高水平GRV的肠内营养治疗患者，应选择幽门后/小肠喂养。

（5）腹部有病理症状、低灌注或液体过负荷的患者，在接受肠内营养治疗期间应监测IAP。

（6）对于存在IAP增高的患者，宜采用间接测量法监测膀胱内压力和根据IAP调整肠内营养喂养方案：①至少每4 h监测一次IAP；②IAP 12~15 mmHg时，可继续进行常规肠内营养；③IAP 16~20 mmHg时，应采用滋养型喂养；④IAP>20 mmHg时，应暂停肠内营养。

（7）误吸高风险的患者，应与医生沟通是否使用促胃肠动力药物或止吐药物或抗反流药物。

6.4 镇痛镇静管理

（1）每班或患者病情变化时应对患者常规进行疼痛评估。

（2）宜采用CPOT或BPS评分量表对患者进行疼痛评估。

（3）应建议医生在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗。

（4）在注射镇静剂之前，应与医生一起使用经过验证的工县对患者意识进行初步评估。

（5）宜采用RASS或SAS评分表动态评估患者的镇静程度。

（6）应维持轻度镇静水平（RASS评分为-2~0分，SAS评分为3~4分)，有以下深度镇静指征应除外：①机械通气人机严重不协调者；②严重ARDS早期短疗程神经肌肉阻滞剂；③俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；④严重颅脑损伤有颅高压者；⑤癫痫持续状态；⑥外科需严格制动者；⑦任何需要应用神经肌肉阻滞剂治疗。

（7）对于深度镇静（RASS评分为-5~-4分或SAS评分为1~2分）患者在病情允许条件下宜提醒医生实施每日镇静中断。

附录A（资料性）——ICU机械通气患者误吸风险评估量表

评估机械通气患者误吸风险可采用表A.1。

表A.1 ICU机械通气患者误吸风险评估量表

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