呼吸治疗和呼吸介入—融合与创新

秦浩海军军医大学第一附属医院发布于2024-09-06 浏览 2391 收藏

作者：秦浩

单位：海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

一、呼吸介入中的呼吸支持技术

低氧是呼吸介入术中常见的并发症，麻醉后上呼吸道塌陷、支气管镜进入气道后气道阻力增加、持续的镜下吸引、支气管痉挛以及出血等都可引起低氧。术中呼吸支持方式的选择依据不同医院的经验而定，笔者所在的呼吸内镜诊疗中心配备专业的麻醉医师，大部分操作在保留自主呼吸的静脉麻醉下进行，通常我们在进行气管镜操作时，予患者鼻导管吸氧即可，但对于本身已经存在低氧或低氧高危患者，单纯鼻导管吸氧并不能解决问题。笔者团队尝试在呼吸介入术中使用高流量，以此保证患者在气管镜术中和术后都能获得高质量的呼吸支持。此外，在呼吸介入手术过程中，还可以采取无创正压通气、有创通气（高频通气）、体外膜肺氧合（ECMO）等呼吸支持技术。

既往也有很多研究报道了高流量在呼吸介入中的应用，但这些研究基本上都是针对非高危患者或初始没有低氧的患者，这些患者甚至不需要在气管镜术中吸氧，也就更没有必要使用高流量吸氧。对于低氧高危患者（肥胖或本身有低氧血症或二氧化碳分压高等）戴了高流量鼻塞，也并不影响气管镜操作。国外有文献报道，在呼吸介入过程中使用高流量，但气管镜是经口进行操作。这并不符合国内的诊疗常规，因此，我们仍是采取经鼻进行气管镜操作（图1）。

图1 高流量在气管镜操作中的应用

我们随后开展的多中心随机对照研究发现：对于低氧高危患者，气管镜检查过程中使用高流量可以降低低氧的发生率（34.7% vs 61.4%，P=0.016），减少对麻醉患者的托下颌次数，减少支气管镜检查暂停次数，并且只有极少数（约1%）患者需要建立人工气道，大部分患者不需要气管插管就可以顺利完成气管镜操作。

二、呼吸支持技术的创新

在此基础上，我们进行了相应的装置改进，发现对于特别肥胖的患者，在呼吸介入手术中单纯使用鼻塞无法获得满意的效果，给予静脉麻醉药物后，上呼吸道塌陷，阻力明显增加，经鼻高流量无法发挥很好的效果。因此我们尝试将高流量连接到鼻咽通气道上，避免了低氧的发生（图2）【此项技术已获得专利】。因此，对于特别肥胖的患者或有明显阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）的患者，可以尝试一些新的连接方式来解决呼吸介入手术中低氧的问题。

图2 高流量连接鼻咽通气道

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最近有研究报道，使用非对称性鼻塞可以更好地冲刷上呼吸道的死腔，我们尝试能否将这种“非对称性鼻塞接头”再扩大一点？笔者借助无创呼吸机的鼻枕进行改进，鼻枕面罩的一侧堵住，仅留一侧连接高流量，另一侧进气管镜（图3）。相当于在气管镜操作过程中，将高流量接在鼻枕接头上辅助通气，并且发现这样产生的PEEP效应更高，患者的氧合更好，因其密封性更佳【此项技术已获得专利】。

图3 鼻枕面罩接头在呼吸介入中的应用

临床中，硬质支气管镜操作多用于重症复杂气道操作，操作过程中常见气道阻力明显增加的情况。常规麻醉机或呼吸机无法保证患者通气。在气管镜专用高频呼吸机进入国内之前，笔者团队设计了一种手控高频通气机（图4），可以连接到硬质支气管镜上，通过高压氧气和压力释放进行通气，保证了高危气道手术中的氧合。

图4 手控高频通气机

三、呼吸介入并发症的处理

呼吸介入术后可能会出现一些并发症，例如气道狭窄部位或支架腔内分泌物潴留、血性焦痂堵塞等，在此过程中呼吸治疗师可以发挥一定的作用，可以开展气道廓清技术（雾化、振动排痰）、呼吸康复、呼吸支持、长期随访等工作，减少患者出现气道并发症的概率。

我们曾经诊疗过一例84岁女性患者，就诊于2017年3月27日。主诉：患甲状腺肿瘤22年，进行性呼吸困难10年。患者22年前体检发现甲状腺占位，术后具体病理不详，10年前出现活动后胸闷，并逐渐加重，诊断为“胸内甲状腺肿大”，因手术风险高未进一步治疗，呼吸困难逐步加重。近10余天，静息状态即胸闷明显（mMRC 4级），伴咳嗽，痰黏不易咳出，体重无明显减轻。入院后CT三维重建可见甲状腺肿大伴气管全段重度狭窄，狭窄段直径3.5～9 mm，最窄处位于隆突上约60 mm（图5）。

图5 甲状腺肿大伴气管全段重度狭窄

考虑患者高龄且心脏功能欠佳，气管镜操作风险极高，因此决定暂不处理，予振荡呼气正压治疗（OPEP装置）治疗，每日3次，同时予抗感染、雾化治疗。患者在2017—2018年没有采取任何的手术治疗措施，气道最窄处直径由3.6 mm增加到6 mm，除了主气道，左、右主支气管都有相应改善(图6)。随访患者生活质量较高。

图6 患者气道直径变化

四、新术式的开发

1. 经皮T管植入

对于反复的良性气道狭窄，传统操作是在全麻下经硬质支气管镜放置T管或外科手术置入存在手术时间长、出血量大等问题。笔者尝试使用经皮气管切开的装置，将T管直接套在经皮气切的犀牛角扩张器上（图7），扩张器可以直接置入气道。这种手术方式不需要全麻，经鼻腔气管镜，整个置入过程大约3 min，大大提高了操作效率，而且患者苏醒快，舒适度高，出血少，整体并发症发生率低。

图7 T管与扩张器联合

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2. 全肺灌洗术

全肺灌洗术适用于尘肺或肺泡蛋白沉积症（PAP）患者。笔者团队设计了一套全肺灌洗系统【获得两项专利】（图8），进水和引水容器的容量都是3000 ml，可以反复多次大容量的灌洗，改善患者的气体交换功能，此过程并不需要气管镜参与。

图8 全肺灌洗系统

五、呼吸介入技术与呼吸治疗的融合

1. 更好的气道管理

患者，男性，58岁，肺部术后7个月，胸闷、气促加重40天。患者病理确诊肺腺癌后于2024年5月于当地医院行机器人辅助下肺叶切除术，术后恢复较差，仍间断咳嗽。2023年8月28日患者咳嗽、咳痰症状较前明显加重，并伴痰中带血，于该院行胸部CT提示纵隔淋巴结肿大侵及气管，于2023年8月31日行气管淋巴结切除重建吻合术，术后第4天发现吻合气道瘘，故于9月4日行Y型支架置入术，后患者出现胸闷、痰多症状，于9月10日取出左右支气管支架，保留主支气管支架，9月15日发现主气管支架明显移位，故于9月18日开胸取出，后患者气管吻合口漏气未见好转，于10月12日行Y型覆膜金属支架置入，术后漏气明显改善，但拔管困难。患者用的是加长型气管切开套管，但潮气量仅有250 ml，二氧化碳分压高。呼吸机参数如图9所示。

图9 患者呼吸机参数

患者入院后有3根胸管、2根胃管、气管插管和Y型覆膜金属支架。Y型覆膜金属支架上端位于气管瘘口处, 并没有完全封堵住瘘口, 因此出现漏气。在随后的诊疗过程中, 患者胸闷气促症状突然加重, 床边胸片发现加长型气管套管从支架内脱出, 前端位于气道侧壁, 使得气道阻力明显增加。笔者团队呼吸治疗师将气管插管直接改装了一个更长的加长型套管, 在支气管镜引导下将改装的气管插管送入支架远端并固定, 患者生命体征稳定后转运至呼吸内镜中心。通过呼吸介入技术, 在原来的支架腔内再次置入一个气道覆膜支架。经鼻腔气管镜下可见气管切开套管气囊位于支架腔内, 患者二氧化碳分压很快下降。

2. 气切拔管困难的探索

脱机不等于拔管，部分患者会在脱离呼吸机以后出现拔管困难，这与很多因素相关，包括呛咳能力、声带功能等，气道的问题也可能造成拔管困难，笔者团队在诊疗过程中发现，长期气管切开患者拔管困难可能有几个因素（如图所示），其中气切口位置的问题最为常见。所以如果给患者做气管切开，最好是在气管镜引导下行经皮气切，防患于未然，后期出现气管狭窄的概率会明显小很多。

图10 气管拔管困难的问题

六、小结

气道管理是呼吸治疗师临床工作中很重要的板块，支气管镜是气道管理不可或缺的工具，呼吸介入为呼吸治疗工作带来很多思考和启发。很多创新性的问题都来源于临床，通过不断思考并解决一个个看似很小的问题，积水成海，慢慢实现很大的进步。同时还要注意医工结合，永远不要停止创新的步伐。

参考文献

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[1] Qin H, Jing GQ, Tan W, et al. Comparison of high-flow nasal cannula and conventional oxygen therapy for high-risk patients during bronchoscopy examination: protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2023, 24(1):12.

[2] Choi J S, Lee E H, Lee S H, et al. Risk Factors for Predicting Hypoxia in Adult Patients Undergoing Bronchoscopy under Sedation[J]. Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2020, 83(4):276-282.

[3] Jin F, Mu D, Chu D, 等. Severe complications of bronchoscopy[J]. Respiration; International Review of Thoracic Diseases, 2008, 76(4): 429-433.

[4] Chhajed P N, Glanville A R. Management of hypoxemia during flexible bronchoscopy[J]. Clinics in Chest Medicine, 2003, 24(3): 511-516.

[5] Fiorelli A, Natale G, Freda C, et al. Montgomery T‐tube for management of tracheomalacia: Impact on voice‐related quality of life[J]. The Clinical Respiratory Journal, 2020, 14(1): 40-46.

作者介绍

秦浩

海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主管呼吸治疗师，专业方向为机械通气、危重症监护及呼吸介入。社会任职：上海市医学会呼吸病学专科分会呼吸治疗学组委员兼秘书，中国康复医学会呼吸康复专委会第二届委员会呼吸治疗学组委员，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会委员，中国医师协会内镜医师培训学院呼吸内镜资深讲师，呼吸治疗师国家职业技能标准开发专家委员会委员，上海呼吸治疗联盟核心成员，长海医院微创精品课程导师。发表SCI及核心期刊文章8篇，参与制定专家共识2部，参编参译多部著作，获实用新型专利3项，参与国家级课题1项，省部级课题3项，校级课题2项。

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