社区获得性肺炎继发机化性肺炎一例

孙禾1，阿纳尔古丽·麦麦提2，陈愉恺1，赵庭瑞3 1. 同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科；2. 新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县人民医院呼吸与危重症医学科；3. 绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）发布于2024-11-28 浏览 2270 收藏

作者：孙禾1，阿纳尔古丽·麦麦提2，陈愉恺1，赵庭瑞3

单位：1. 同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科；2. 新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县人民医院呼吸与危重症医学科；3. 绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）

一

病情介绍

1. 一般情况

患者，男性，71岁，主因“发热伴咳嗽、咳痰10天”住院。

2. 既往史

既往有“高血压”病史10余年，最高血压160/100 mmHg，平素血压正常，余无殊。

3. 体格检查

听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干/湿啰音，右肺明显。

4. 现病史

入院前10天患者无明显诱因出现发热，最高体温38.8℃，有咳嗽、咳黄白色黏痰，不易咳出。患者于当地医院予对乙酰氨基酚、头孢唑肟、痰热清注射液等治疗后，仍有反复发热，咳嗽、咳痰症状无明显缓解，前来我院就诊，急诊查白细胞计数10.35×109/L，C反应蛋白115.93 mg/L；胸部CT提示右肺多发炎症可能，急诊拟“肺部感染”收治入院。

5. 诊断

社区获得性肺炎；高血压病2级，高危。

二

诊疗经过

2024年8月21日急诊科胸部CT示：双肺散在炎症（右肺为著）（图1），入院后辅助检查示：白细胞计数10.09×109/L，中性粒细胞绝对数8.06×109/L，C反应蛋白119.34 mg/ml，降钙素原0.096 ng/ml，血清淀粉样蛋白>288.00 mg/L，红细胞沉降率测定96 mm/h，白介素-6 40.88 pg/ml；其余凝血功能、外周血淋巴细胞亚群、血生化、尿常规、粪便常规、心功能、肿瘤标志物、甲状腺功能、呼吸道病原体抗体、多重病原体核酸、支原体、衣原体核酸均未见明显异常。床旁气管镜示：右主支气管及各级支气管可见少许黄白色黏稠痰，以右肺下叶基底段为甚，予以灌洗后吸引并送检。左主支气管及各级支气管可见少许黄白色黏稠痰，以左肺下叶为甚，予以灌洗后吸引并送检。肺泡灌洗液（BALF）涂片、培养、GM试验、分枝杆菌检测、Xpert：（-）；BALF NGS结果：流感嗜血杆菌（序列数15）。

图1 2024年8月21日胸部CT：双肺散在炎症

入院后给予奈诺沙星0.5 g qd ivgtt、头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h ivgtt经验性抗感染治疗。治疗5天后复查相关指标：白细胞计数9.69×109/L，中性粒细胞绝对数7.31×109/L，C反应蛋白90.4 mg/ml，血清淀粉样蛋白>288.00 mg/L，红细胞沉降率测定94 mm/h；胸部CT：右肺上叶、下叶间质性炎症，左下肺小结节，炎性结节可能（图2）。提示病变无明显好转，告知家属病情后再次行气管镜检查，行病原学检查及病理检查，结果示：BALF涂片、培养、GM均阴性；BALF NGS回报：流感嗜血杆菌、烟曲霉。冷冻肺活检病理：（右肺下叶后基底段）肺组织急、慢性炎，肺泡腔内见纤维素样渗出物伴泡沫细胞聚集。免疫组化结果：CK7(+)，TTF1(+)，SMA(平滑肌+)，NapsinA(+)，PGM-1(+)，Ki-67(+, 5%)，P40(+)，CD68(+)。考虑真菌感染不除外于8月31日加用伏立康唑0.2 g q12h ivgtt；醋酸卡泊芬净70 mg qd ivgtt抗真菌对症治疗。

图2 2024年8月27日复查胸部CT较8月21日胸部CT无明显吸收

9月5日再次复查相关指标：白细胞计数12.38×109/L，中性粒细胞绝对数9.27×109/L，C反应蛋白151.46 mg/ml，血清淀粉样蛋白>288.00 mg/L，红细胞沉降率117 mm/h。胸部CT：右肺散在间质性炎症，左下肺新发炎症灶，较前进展，左下肺小结节，范围较前增大（图3）。

图3 2024年9月5日胸部CT右下肺炎症较8月27日进展，左肺出现新发炎症灶

9月5日行MDT讨论，考虑感染继发机化性肺炎不除外，建议在目前抗感染治疗保驾下予中等剂量激素治疗，并严密动态观察相关指标。9月6日起治疗上加用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg qd ivgtt。治疗1周后（9月12日）复查相关指标：复查炎症标志物：白细胞计数16.47×109/L，中性粒细胞绝对数14.79×109/L，C反应蛋白11.08 mg/ml，血清淀粉样蛋白25.388 mg/L，红细胞沉降率28 mm/h。胸部CT：双肺散在间质性炎症（右肺为著），较前吸收（图4）。

图4 激素治疗1周后胸部CT较9月5日吸收

9月12日调整激素剂量为醋酸泼尼松片35 mg qd口服；9月19日患者无发热，无明显咳嗽、咳痰不适，予出院并嘱出院后维持醋酸泼尼松片35 mg qd口服，1周后每周减5 mg，减至20 mg后维持1周并复查胸部CT，根据胸部CT结果调整剂量。10月21日患者门诊复查胸部(图5)，较前明显吸收，激素调整为醋酸泼尼松片10 mg qd，目前在持续随访中。治疗期间感染相关指标变化情况如图6所示。

图5 10月21日复查胸部CT病灶明显吸收

图6 治疗期间感染相关指标变化情况

三

讨论

机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是一种肺组织修复过程，是以肺泡腔/管内有息肉状肉芽组织为病理特点，主要由成纤维细胞、肌成纤维细胞和疏松结缔组织基质构成[1]。同时与其他肺损害，如血管炎、淋巴瘤、肺癌、过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）、嗜酸性粒细胞性肺炎（eosinophilic pneumonia，EP）、急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）或普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）关系密切。OP具有复杂的多态性，具有急性、亚急性和慢性多种形式。OP可以根据病因分为隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）和继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）。COP与SOP在临床表现、影像表现和肺功能无明显差异[2]，当有相关病因时诊断为SOP，当临床未发现相关潜在疾病时诊断为COP。

OP的概念最早在肺炎链球菌的大叶性肺炎中被阐述，OP的发病机制目前主要认为肺泡上皮损伤，纤维蛋白渗出，导致成纤维细胞增生-肌成纤维细胞增生[3]。机化存在于多种肺损伤中，具有相同的本质，无论是局灶性还是弥漫性肺损伤，以成纤维细胞增殖为特征的机化是一种常见且几乎普遍的反应[4]，机化被认为是对炎症渗出的反应和局限，很可能代表疾病的一个阶段，而不是独立的疾病。所以如果有确认感染的证据，虽然CT上发现有机化的特征，临床诊断OP往往是不必要的，除非这种机化是主要表现，而且改变了疾病进程。因此关注整体，将OP作为疾病的一个阶段，有利于建立对疾病的全息认识。

OP没有特异的临床特征，患者可能出现发热、咳嗽、乏力、轻度呼吸困难、厌食症和体重减轻等，类似于流感[5]，临床表现不特异。有些患者接受经验性抗生素治疗后往往无效，且疾病可能会迅速进展，导致严重的呼吸困难，甚至是ARDS，往往存在延误诊断。有文献报道大部分OP患者为不吸烟患者，肺功能主要表现为限制性通气障碍，也可表现为混合型和阻塞性通气障碍[6]。也有学者研究SOP患者有胸腔积液，而COP患者未报告胸腔积液[7]。因此，胸腔积液似乎与背景疾病有关，而与OP本身无关。

OP的CT表现可以按照发生率分为典型和非典型模式[6]，多数患者表现为典型模式，即多灶性实变，常被描述为斑片状肺泡阴影，一般位于下肺外周或支气管血管周围；实变可伴有支气管充气征，并可伴有散在的磨玻璃病变或小结节。而非典型的病变表现多样，可为磨玻璃影，也可为结节或肿块样表现、反晕征、铺路石征、小叶周围病变、线性和带状阴影以及网状结构。OP虽然有多种影像学表现，但均不特异，类似的表现同样可以出现在其他疾病中。例如，迁移性病灶可提示嗜酸性粒细胞性肺炎、感染、血管炎和复发性出血[8]；弥漫性微小结节可见于过敏性肺炎、细支气管感染和炎症；反晕征可见于多种感染、非感染性肉芽肿异常，甚至原位腺癌[9]。因此诊断OP不能单纯依靠CT，需要结合临床和病理特征。

目前针对OP的治疗，COP主要是以糖皮质激素为主[10]，SOP需要兼顾原发疾病治疗及激素应用，因此我们需要尽早明确病理，及时治疗，减少不良预后。针对重症患者，尽早获取病理是必要的。此病例我们初步诊断为CAP，予抗感染治疗后疾病进展，及时行二次支气管镜冷冻肺活检+灌洗，同时通过mNGS及病理检查，最终被诊断为SOP，经激素抗炎治疗后症状好转，影像学提示病灶明显吸收。

总之，OP在临床上并不少见，但由于其临床表现无特异性且CT表现多样，所以及时正确诊断OP罕见，诊断OP需要结合临床和病理特征，只有当OP成为主导性特征且干扰了疾病进程，才被冠以OP的诊断。针对初诊为肺炎的患者，当经验性抗感染治疗效果欠佳时，需要及时明确病原学检查及病理诊断，及时修改诊断及治疗路径，及时干预[11]。

参考文献

[1] CottinV，CordierJF. Cryptogenic organizing pneumonia[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2012, 33(5): 462-475.

[2] Choi KJ, Yoo EH, Kim KC, et al. Comparison of clinical features and prognosis in patients with cryptogenic and secondary organizing pneumonia[J]. BMC Pulm Med, 2021, 21(1):336.

[3] Kim EJ, Kim KC. Pulmonary tuberculosis presenting secondary organizing pneumonia with organized polypoid granulation tissue: case series and review of the literature[J]. BMC Pulm Med, 2020, 20(1):252.

[4] King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia [J]. N Engl J Med, 2022, 386(11):1058-1069.

[5] Zhou Y, Wang L, Huang M, et al. A long-term retrospective study of patients with biopsy-proven cryptogenic organizing pneumonia[J]. Chron Respir Dis, 2019, 16:14799731198538 29.

[6] Cherian SV, Patel D, Machnicki S, et al. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia:A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features[J]. Chest, 2022, 162(1):156-178.

[7] 徐若男, 张黎明. 隐源性和感染继发机化性肺炎的临床特征及预后分析[J]. 临床肺科杂志, 2022, 27(12):1839- 1844.

[8] Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, 25 years:a variety of causes, but what are the treatment options?[J].Expert Rev Respir Med, 2011, 5(3):353-36

[9] Zare Mehrjardi M, Kahkouee S, Pourabdollah M.Radio-pathological correlation of organizing pneumonia(OP):a pictorial review[J]. Br J Radiol, 2017, 90(1071):20160723.

[10] Krupar R, Kumpers C, Haenel A, et al. Cryptogenic organizing pneumonia versus secondary organizing pneumonia[J]. Pathologe, 2021, 42(1):55-63.

[11]谢玉芳, 田火欢, 刘丹. 鹦鹉热衣原体肺炎并发机化性肺炎一例并文献复习[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(1):43-46.

作者简介

孙禾

同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，副教授，美国加州大学旧金山分校访问学者，中华医学会呼吸病学分会感染学组全国委员，中国医药教育协会感染疾病专业委员会全国委员，中国老年医学学会呼吸病学分会委员，中国研究型医院学会空间微生物学与感染专业委员会委员。主编专著2部，参编高等医学教育统编教材3部，国家级指南3部；参与研究的课题获省级科技成果奖2项，获国家级发明专利4项，实用新型专利2项；发表SCI论著10余篇，国家核心期刊论著30余篇。专业研究方向：呼吸系统感染与免疫的临床和基础研究。擅长：疑难、重症及免疫抑制患者下呼吸道感染的综合救治；肺部肿瘤及慢性气道性疾病的综合管理。

阿纳尔古丽·麦麦提

新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县人民医院呼吸与危重症医学科, 住院医师, 医学硕士, 发表中文核心期刊文章1篇, 擅长呼吸系统常见病的综合救治。

陈愉恺

同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科，主治医师，发表SCI论著1篇，擅长呼吸系统重症感染及呼吸衰竭的综合救治。

赵庭瑞

绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心), 医学硕士, 初级药师; 发表SCI论著3余篇, 中文核心1篇, 发明专利1项。擅长: 慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病、咳喘用药指导和管理, 常见慢性疾病用药、药物不良反应的判断与防治、药物相互作用用药咨询等。

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