肺复张在急性呼吸窘迫综合征中的应用和临床进展

作者：史楠，袁雪燕，邱海波

单位：东南大学附属中大医院重症医学科

来源：中华重症医学电子杂志2024年第10卷第2期

肺复张在肺外源性ARDS的作用优于肺源性ARDS。研究证实肺复张仅能改善肺外源性ARDS患者的力学和氧合。在相同复张条件下, 肺外源性ARDS的氧合改善较肺源性更显著。

肺内外源性ARDS反应性不同的原因可能有以下两点：①肺源性损伤主要是大量肺泡实变，导致肺弹性阻力升高，复张潜能低；肺不张的数量相对较少，较高的压力仅能使有限的不张的肺泡复张，更可能导致正常肺组织过度充气，引发气压伤。相反，肺外源性ARDS主要的病理生理是肺泡水肿和塌陷，对高水平PEEP反应性良好。②直接肺损伤是局部肺泡损伤，而肺外源性以血管内皮损伤为著，可能引起系统性炎症反应。后者对肺复张和高PEEP有更好的反应。因此，肺外源性ARDS对肺复张反应性更好。

重症患者复张效果优于轻症。越来越多的证据表明，病变程度越严重，肺可复张性越高。Maiolo等发现在中重度的患者中（100 mmHg＜PaO2/FiO2＜150 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），肺水肿更严重，且低通气和不通气肺组织更多。与轻中度（150 mmHg≤PaO2/FiO2≤200 mmHg）相比，中重度和重度（PaO2/FiO2≤100 mmHg）ARDS患者肺可复张性更高。Cressoni等发现将平台压从30 cmH2O增加到45 cmH2O时，轻中度发生肺复张的数量可忽略不计，而在重度ARDS中，同样的压力变化可导致显著的肺复张。这一发现与Gattinoni等的研究一致。EOLIA研究进一步证实了重度ARDS是肺开放治疗的适应证。

其可能的解释是对轻度ARDS施加过高的平台压会引起肺泡过度膨胀，进而导致VILI。ARDS肺泡复张试验（ART）研究中肺复张组病死率增加的可能原因之一是该试验纳入了59.3%的中度ARDS患者，对其施加50 cmH2O的平台压时，过度膨胀引起的气压伤和血流动力学损害远大于肺复张所带来的获益。因此，对中重度ARDS患者进行肺复张常常效果更佳。

相比于局灶性，非局灶性ARDS患者应用肺复张效果更佳。局灶定义为单个肺叶或节段性存在不充气组织，非局灶则定义为存在弥漫性或斑片状的不充气组织。研究证实相对于局灶性肺部病变的ARDS患者，非局灶性在正常通气时有较多不充气和充气较差的肺组织以及较少充气良好和过度的肺组织。肺复张后，前者过度充气的风险更高，后者不充气或充气较差向正常充气的转化明显增多，且过度充气较局灶性显著减少。

大量的研究结果证实，非局灶性肺部病变是应用肺复张的最佳适应证。在此基础上，LIVE试验发现在对肺部形态分类正确的中重度ARDS运用肺复张合并高PEEP时，存活率明显增加；错误分类时，尤其当对局灶性病变应用肺开放策略时，病死率会大幅上升，这进一步佐证了对非局灶性ARDS才能应用肺复张，而局灶性患者可能有不良反应甚至增加病死率的风险。

目前，针对肺复张试验的研究设计也存在巨大异质性，实验设计、肺复张方法、其他机械通气的指标以及结局指标等方面都有所不同。Ball等根据干预类型进行分层以减少异质性，但结论仍未证实肺复张能改善结局。关于肺复张的研究设计主要存在以下几个问题：①多数RCT存在多重干预措施包括小潮气量、高PEEP、NMBA、不同的液体管理带来的综合效应，难以单独分析肺复张本身带来的效益。近年来大多数RCT选择阶梯式肺复张联合PEEP递减滴定，此时选择的PEEP能维持更长时间的氧合改善，但并未改善病死率。②未进行表型分类选择人群，LIVE试验根据影像肺部形态学不仅错误分类，预测准确性也不高。③在过于激进的压力时间选择以及不够充分不能达到复张效果之间的矛盾，会导致试验暂停或结局差异不明显等不够理想的结果。总的来说，改善临床试验设计的一个重要环节是对研究对象进行筛选，根据反应性选择对具有肺可复张性的ARDS人群进行试验或许能改善结局。