一例特别的重症肺炎

邓欣雨重庆医科大学附属第二医院发布于2024-12-05 浏览 4070 收藏

作者：邓欣雨

单位：重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科

一、病情介绍

一般情况

患者男性，63岁，退休工人。主诉：呼吸困难15天，加重7天。入院日期：2024年2月17日。

现病史

15天前，患者因受凉感冒出现呼吸困难，伴气促、心慌、头痛，偶有轻微胸部疼痛，最长持续数分钟，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无流涕、鼻塞，无肌肉酸痛，无晕厥、黑矇，无胸闷，无头晕等不适，于当地诊所就诊输液治疗（具体不详），患者上述症状未见好转。7天前，患者无明显诱因出现气促、呼吸困难加重，于当地医院就诊，NGS示甲型流感病毒、新型冠状病毒感染，予抗感染等治疗后无好转，呼吸困难加重，CT提示肺炎，于当地中心监护室行气管插管后转运至我院进一步诊治，急诊以“重症肺炎”收入RICU。

既往史

患者有高血压病史15年，规律服用特拉唑嗪（1粒bid）、非洛地平（5 mg bid）、比索洛尔（5 mg qd），家属诉平素血压控制可。有糖尿病病史5年，规律注射胰岛素治疗（具体不详），平素血糖控制可；有糖尿病肾病，规律服用非布司他（40 mg qd）、胰激肽原酶肠溶片（240单位tid）。家属诉患者有慢性肾衰竭（具体不详）。有冠心病病史1年，规律服用吲哚布芬（0.1 g qd）、普伐他汀（20 mg 隔日一次）、间断服用速效救心丸。

其他

否认传染病史；否认食物、药物过敏史；否认手术外伤史、输血史。预防接种史不详。个人史、家族史无特殊。120纯氧机械通气转运至病房。在途T 36.9℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 126/82 mmHg，SaO290%。

当地医院部分检查结果

转运当天血气分析（有创经口插管FiO2 80%)：pH 7.35，PaCO224 mmHg，PaO2 81 mmHg，BE 2 mmol/L，HCO3- 25 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L。
病原微生物：流感嗜血杆菌（序列数1025），具核梭杆菌（序列数163），甲型流感病毒H3N2（序列数32290），新型冠状病毒（序列数119）。
血常规：WBC 10.1×109/L，NEU% 86.8%，LYM% 5.2%，NEU 8.74×109/L，LYM 0.52×109/L，RBC 3.05×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 324×1012/L。
ESR 146 mm/h。
肾功：尿素氮20.8 mmol/L，肌酐393.88 μmol/L。
肝功：GGT 335.4 U/L，AST 25.7 U/L，ALT 56.47 U/L。
肌钙蛋白I 0.072 ng/ml，肌红蛋白110.247 ng/ml。
凝血象无异常。
传染病：TP阴性，HIV阴性，两对半阴性，丙肝阴性。
胸部CT（2024-02-12）：右肺感染为主（图1）。

图1 患者胸部CT（外院2024-02-12）

入院后检查检验结果

入院急诊CT（2024-02-17）：双肺病变较前进展迅速，右肺大片实变，少量胸腔积液，左肺病变明显增多（图2）。

图2 患者入院急诊胸部CT（2024-02-17）

入院血气分析：pH 7.40，PaCO235 mmHg，PaO2 80 mmHg，BE 2 mmol/L，HCO3- 25 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。
血常规：WBC 12.88×109/L，NEU% 96.9%，LYM% 1.3%，NEU 12.48×109/L，LYM 0.17×109/L，RBC 2.76×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 195×1012/L。
电解质：K 5.77 mmol/L，Na 139 mmol/L，Cl 116.7 mmol/L。
Glu 6.9 mmol/L。
大便隐血：弱阳性；小便常规无特殊。
肾功能：尿素氮21.9 mmol/L，肌酐410.6 μmol/L，肾小球滤过率12.8 ml/min。
肝功能：白蛋白28.2 g/L，GGT 297 U/L，ALP 363 U/L，AST 33 U/L，ALT 51 U/L，LDH 295 U/L。
BNP 3895 pg/ml，TnI 0.109 ng/ml，Myo 96 ng/ml，CK 46.0 U/L，CK-MB 19.8 U/L，LDH 394 U/L（↑）。
D-二聚体1627.5 ng/ml；纤维蛋白原10.22 g/L，纤维蛋白降解产物8.25 ng/L。
PCT 0.673 ng/ml。
NGS：嗜麦芽窄食单胞菌（序列数291），近平滑念珠菌（序列数1740170），人类疱疹病毒1型（序列数115）。
曲霉抗体、肺炎支原体、肺炎衣原体抗体、抗军团菌抗体均阴性；新冠核酸、甲/乙流核酸、腺病毒核酸、鼻病毒核酸、呼吸道合胞病毒核酸均阴性。
淋巴细胞亚群：CD45+计数223 cells/μl（↓），CD3+计数146 cells/μl（↓），CD3+CD4+计数83 cells/μl（↓），CD3+CD8+计数52 cells/μl（↓）。
细胞因子：IL-2R 2261 U/ml（↑），IL-6 91.50 pg/ml（↑），TNF-α 29.9 pg/ml（↑）。
气管镜检查: 气管及双侧各级支气管内少-中量白色黏稠痰液; 予吸出后见双侧各级支气管黏膜充血肿胀, 各管腔开口通畅, 可见范围内未见明显新生物、出血及坏死。
心脏彩超：左房增大，三尖瓣中度关闭不全，左室心尖段心肌局部稍变薄，心包积液（微量）。
下肢静脉超声：双侧股总、股深、股浅静脉未见确切异常。
腹部彩超: 左肾体积稍缩小, 实质回声增强, 皮髓质分界不清, 请结合临床, 左肾囊肿; 脾偏大; 肝、胆、胰、右肾未见异常。
胸部彩超：右侧胸腔少量积液，未定位；左侧胸腔未见积液。
心电图：窦性心律，ST-T改变，提示左室电压增高，室内传导延迟，R波递增不良，心电事件记录异常。结合心损标志物及BNP，心内科会诊考虑：陈旧性前间壁心梗可能。

入院诊断

重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；慢性肾衰竭；肝功能不全；2型糖尿病；2型糖尿病性肾病；高血压病3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心梗；中度贫血；电解质紊乱、高钾血症、低钙血症、高磷血症。

二、治疗经过及病情变化

治疗措施

抗感染：考虑脏器功能的影响，予美罗培南0.5 g ivgtt q12h；予卡泊芬净首剂75 mg临时1次，维持50 mg ivgtt qd预防真菌感染；当地医院NGS提示甲流，予奥司他韦30 mg口服qd，本院NGS结果回报后甲流病毒阴性，予以停用。
ARDS: 俯卧位通气, 西维来司他钠微量泵入。
营养支持：置中心静脉导管、空肠管，肠内+肠外高能营养支持，根据复查肝功能情况适当补充白蛋白。
改善脏器功能：熊脱氧胆酸250 mg口服tid，谷胱甘肽1.2 g ivgtt qd，改善肝功能；吲哚布芬100 mg口服bid，磷酸肌酸钠1 g ivgtt qd改善心脏功能；艾司奥美拉唑40 mg ivgtt qd，铝镁加混悬液1.5 g口服tid，瑞巴派特0.1 g口服tid，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊250 mg口服tid，抑酸护胃。
免疫调节：胸腺法新1.6 mg皮下注射qd，丙球22.5 g ivgtt qd，2024年2月18日至22日（共5天）。
预防血栓：肝素钠微量泵入。

呼吸支持

入院后持续机械通气，经口插管+有创呼吸机：PCV模式，FiO2 100%，PS 16 cmH2O，F 18 bpm，PEEP 10 cmH2O。氧合指数80～100 mmHg。
复查胸部X线片见左肺病灶明显增加，右肺病灶持续进展（图3）。

图3 患者胸部X线片

病情变化

患者入院后持续高热（图4），究竟是感染因素引起？还是炎症风暴？或是其他原因？

图4 患者体温变化情况

请肾内科会诊，置透析管，床旁透析，2月20日8小时3000 ml，2月22日8小时2050 ml。完善自身免疫相关检查

2月23日，复查胸部X线片：病灶较前吸收（图5）。经口插管+有创呼吸机：PCV模式，FiO2 50%，PS 16 cmH2O，F 18 bpm，PEEP 10 cmH2O。血气分析：pH 7.41，PaCO239 mmHg，PaO2 100 mmHg，BE 0.1 mmol/L，HCO3- 24.7 mmol/L，Lac 1.7 mmol/L。氧合指数286 mmHg，较前改善。生命体征等也较前好转。

图5 患者胸部X线片（2024-02-23）

然而患者体温仍未下降，复查气管镜较前无明显变化，排除院内感染。导致患者反复发热的原因究竟是什么？

2月24日晚，患者在透析期间氧合突然下降，气管导管内吸痰出现大量新鲜血性分泌物。立即停透析，予以鱼精蛋白拮抗。气管镜下见气管及双侧各级支气管内中至大量鲜血涌出，予以抽吸鲜血、肺泡灌洗。

2月25日，患者氧合指数降至90 mmHg，FiO2上调至80%，胸部X线片示病灶较前轻微增加（图6）。

图6 患者胸部X线片（2024-02-25）

2月25日再次复查气管镜：见气管及双侧各级支气管内较多血性黏稠分泌物，予以吸出，可见新鲜出血，左侧支气管为甚；双侧各级支气管黏膜充血肿胀，各管腔开口通畅，可见范围内未见明显新生物及坏死。

自身免疫相关结果回报：抗内皮细胞抗体（AECA）阳性（1:100P），抗中性粒细胞浆抗体（pANCA）阳性（1:10P），抗髓过氧化物酶抗体（MPO-ANCA）53.4 RU/ml（↑），抗核糖核蛋白（RNP）/抗Sm抗体阳性（+），抗SSA抗体阳性（+），抗Ro-52抗体阳性（++），抗核抗体（ANA）阳性，抗线粒体M2抗体（AMA-M2）25.5 RU/ml（↑）。提示：患者反复发热和气道出血并非单纯感染所致。

考虑诊断：ANCA相关血管炎。

处理措施

风湿免疫科会诊：甲泼尼龙250 mg qd抗炎治疗3天；环磷酰胺0.2 g+50 ml生理盐水抑制免疫治疗。患者NGS提示嗜麦芽假单胞菌，因患者使用大剂量激素和免疫抑制剂，为了避免继发感染，加用相应抗生素（口服莫西沙星0.4 g qd）。患者体温逐渐下降并趋于正常（图7）。

图7 激素治疗后患者体温变化

2月26日复查气管镜见气管及双侧各级支气管暗红色分泌物，予以吸出，未见新鲜出血。甲泼尼龙250 mg ivgtt qd使用3天后，复查血管炎抗体谱：pANCA阳性1:10（↑），MPO-ANCA 16.3 RU/ml。风湿免疫科建议将甲泼尼龙调整为80 mg bid静推。

3月1日：经口插管+有创呼吸机：PCV模式，FiO2 55%，PS 16 cmH2O，F 18 bpm，PEEP 10 cmH2O。氧合指数160 mmHg。复查胸部CT示肺内病灶明显吸收（图8）。为拔管做准备。

图8 患者胸部CT（2024-03-01）

病情再次变化

3月1日气管镜下见气管及双侧各级支气管咖啡色黏稠分泌物，较前减少，未见新鲜出血；双侧各级支气管黏膜充血肿胀。于右上叶及右下叶灌洗，收集灌洗液送NGS。3月2日，患者再次出现发热。

肺泡灌洗液NGS结果: 近平滑念珠菌。血NGS结果: 金黄色葡萄球菌。结合患者近期反复发热, 警惕导管相关感染, 拔除深静脉导管。复查尿常规和培养排除尿路感染。痰培养近平滑假丝酵母菌, 导管、大便、尿培养均未见细菌。

3月2日，经口插管+有创呼吸机，模式SIMV+PSV FiO2 55%，PS 15 cmH2O，F 18 bpm，PEEP 8 cmH2O。氧合指数160 mmHg，自主呼吸触发良好，进入自主呼吸试验（SBT）阶段。逐渐减镇静，准备短期脱机拔管。SBT 3小时后复查血气，氧合指数200 mmHg。拔管，更换无创通气：S/T模式，FiO2 45%～60%，IPAP 14 cmH2O，EPAP 8 cmH2O。无创通气3小时后复查血气，氧合指数176 mmHg。

3月4日甲强龙减量：80 mg iv qd（图9）。患者体温降至正常，复查感染指标，WBC、PCT下降（图10）。

图9 患者体温变化情况

图10 患者WBC和PCT变化趋势

3月5日调整抗生素：停用美罗培南、莫西沙星，换用哌拉西林他唑巴坦2.25 g ivgtt q12h；继续使用卡泊芬净50 mg ivgtt qd。

3月6日再次输注环磷酰胺0.2 g，当天呼吸支持策略改为白天鼻导管、夜间无创呼吸机辅助通气，并转入呼吸内科普通病房。

3月8日完全脱机，体温稳定，鼻导管吸氧维持。

3月12日复查CT：双下肺少许纤维化形成（图11）。

图11 患者胸部CT（2024-03-12）

复查肝肾功能恢复，尿量可，感染指标好转，甲强龙已顺利减量至40 mg iv qd。

3月14日输注环磷酰胺后带药出院。出院带药：泼尼松片60 mg口服qd，吡非尼酮200 mg 口服tid。氧合指数大于250 mmHg。

该患者后续在我科随访并于风湿免疫科规律输注环磷酰胺，状态良好。

5月15日复查胸部CT: 病灶吸收良好, 基本未遗留肺纤维化(图12)。复查免疫指标: MPO-ANCA 7.547 RU/ml(持续下降), pANCA阴性。

图12 患者胸部CT（2024-05-15）

三、总结

我们在RICU时常会遇到发热、咯血、血色素下降、肺部病灶迅速进展的患者，除了感染，一定要想到ANCA血管炎。血管炎进展期非常凶险，肺泡出血死亡率极高；在激素治疗、透析等效果不佳且无禁忌的情况下，需要早期规范使用免疫抑制剂。如果患者反复发热，不一定要立刻升级抗生素，而是应及时进行病原学培养，除外导管相关感染。免疫功能低下患者气道开放期间易出现院内相关感染，在氧合稳定，肺部病灶好转，脱机条件成熟时应尽早拔管，避免错过最佳时机。

作者介绍

邓欣雨

主治医师，讲师，医学博士，现就职于重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科。长期从事各种呼吸系统疾病的临床、科研和教学工作，擅长呼吸危重症的气道管理、急/慢性呼吸衰竭及肺部感染性疾病的诊治，在肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病以及肺小结节等疾病领域积累了丰富的临床经验，熟练掌握呼吸道疾病的支气管镜、超声支气管镜的诊疗操作及内镜下的介入治疗。研究方向为急性肺损伤与修复的基础与临床研究，参与多项国家及省部级科研项目。

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