作者：吴运福
目前，清醒俯卧位（Awake prone positioning，APP）机制相关的研究非常少，俯卧位通气作用机制相关的文献基本集中于气管插管有创通气的患者。
（1）俯卧位对胸肺顺应性的影响：俯卧位后胸廓受到压迫，影响其扩张，从而引起胸肺总顺应性下降。
（2）俯卧位对气体分布的影响：仰卧时，腹侧肺组织、心脏和腹部脏器的重量会增加背侧胸膜腔压力，降低肺背侧区域的跨肺压(肺泡内压—胸膜腔内压)。ARDS患者水肿的肺组织质量增加，进一步增加腹侧与背侧胸膜腔压力梯度，减少背侧重力依赖区的局部通气。另外，心脏的重量、腹内压力通过膈肌(通常是麻痹和放松时)传递，也会进一步压迫背侧肺区。实验性研究显示俯卧位可以改善心脏以下肺区域的通气。
（3）俯卧位对血流分布的影响：研究显示，肺部血流明显受重力影响，这种影响在直立位时最为显著，俯卧位时最为轻微。因此，俯卧位时从背侧到腹侧，肺部血流分布相对比均一。
（4）俯卧位对V/Q比的影响：研究显示，与仰卧位相比，俯卧位时肺内分流比例明显降低。在俯卧位时，受损伤肺部的相对分流比例平均降低约30%，使得大多数（70%～80%）ARDS患者的氧合改善，PaO2/FiO2平均增加35 mmHg。
（5）俯卧位对肺泡复张的影响：仰卧时，由于受到重力分布、心脏压迫、肺组织压迫等的影响，靠近背侧的肺泡趋向于陷闭。如果以垂直中线分解，腹侧的上肺区约占40%，而背侧的下肺区约占60%。研究发现，俯卧位时背侧复张的肺容积大于腹侧陷闭的肺容积，总体而言增加了肺泡的复张。
（6）俯卧位对死腔和PaCO2的影响：约40%的患者俯卧位后有PaCO2的降低，可能跟与其死腔改变、通气血流比分布更均一有一定关系。既往研究提示，PaCO2的降低是反映肺可复张性较高的指标，比PaO2/FiO2与肺可复张性的相关性更显著。
（7）俯卧位对血流动力学的影响：俯卧位能够改善右心功能。研究也已证实，俯卧位相对仰卧位可以增加右心前负荷，降低后负荷，进而增加其心输出量。
（8）俯卧位对呼吸机相关肺损伤（VILI）的影响：VILI的发生主要与ARDS病变分布不均一相关。仰卧时，腹侧区域存在过度充气，导致气压伤或容量伤；中间区域存在充气与非充气肺泡之间的间隔撕裂，反复的肺泡扩张和陷闭导致的剪切伤或不张伤。俯卧位后， 肺部气体分布均一性增加，从而减少VILI的发生。
2017年的一项荟萃分析显示：对于中重度ARDS（PaO2/FiO2≤150 mmHg）患者而言，俯卧位可以显著降低死亡率。对于轻度ARDS患者，俯卧位没有达到降低死亡率的效果。此外，俯卧位的效果与时间成正比。研究显示：俯卧位时长＞12 h/d时，患者病死率显著降低。因此，ARDS相关指南做出以下推荐：
俯卧位通气的适应证：中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O，PaO2/FiO2≤150 mmHg。
俯卧位通气无绝对禁忌证。相对禁忌证有：①严重血流动力学不稳定；②颅内压增高；③急性出血性疾病；④颈椎、脊柱损伤需要固定；⑤骨科术后限制体位；⑥近期腹部手术需限制体位或腹侧部严重烧伤；⑦妊娠；⑧颜面部创伤术后；⑨不能耐受俯卧位姿势。
传统俯卧位的评估包括: ①血流动力学: 生命体征相对平稳, 可耐受俯卧位通气; ②镇静状态: 机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静, Richmond躁动⁃镇静评分（RASS）-5至-4分; ③人工气道: 确认气管插管或气管切开管位置, 清理气道及口鼻腔分泌物; ④胃肠道: 俯卧位通气前2小时暂停肠内营养的供给, 操作前回抽胃内容物, 避免过多胃残余致反流误吸; 危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管; ⑤其他: 检查各导管在位通畅, 并确认可否暂时夹闭; 检查局部敷料是否需要更换; 检查易受压部位皮肤状况。清醒俯卧位（APP）是指对没有建立人工气道、自主呼吸的患者进行俯卧位。在COVID-19流行之前，有关APP的研究仅限于个案报道或病例系列。在COVID-19流行之后出现了大量的RCT研究。2022年的一项研究纳入中重度（PaO2/FiO2＜200 mmHg）COVID-19急性低氧性呼吸衰竭患者，应用无创通气（NIV）+APP，在基线和第5天进行肺部超声检查。结果发现，在第5天，APP组LUS评分明显低于对照组，病变严重程度明显减轻，肺实变区域明显减少，充气区明显增加。该研究最终发现，APP组NIV失败率和28天死亡率均显著降低。同期发表的另一项研究纳入COVID-19急性低氧性呼吸衰竭(SpO2/FiO2＜315)患者，应用经鼻高流量氧疗(HFNC)+APP。结果发现, 与基线相比, 俯卧位后总体LUS评分显著降低, 病变严重程度减轻。2021年的荟萃分析表明, APP能够改善COVID-19或非COVID-19急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合, 也能降低此类患者的呼吸频率, 但其对病死率、气管插管率等的影响仍存在争议。2022年的一项荟萃分析纳入了19篇观察性研究（2669例患者）和10篇RCT（1985例患者）。亚组分析结果提示，在10篇RCT中，APP+（HFNC或NIV）或ICU环境，可降低患者气管插管率，但对死亡率无影响；APP+传统氧疗（COT）或非ICU环境，对气管插管率与死亡率均无影响；在19篇观察性研究中，APP可降低气管插管率和死亡率。2022年另一项研究发现，APP的肺泡复张呈时间依赖性。HFNC+APP＞6 h/d，可降低气管插管率；HFNC+APP＞8 h/d，可降低死亡率。回顾既往RCT研究发现，俯卧位的中位时长约为6 h。有研究为了延长COVID-19患者APP的时间，采取了替代体位—Rodin’s position，结果发现这种体位也能显著改善患者的氧合。WHO发布的COVID-19管理意见中推荐：APP的目标维持时间是8～12 h/d，可分次实施。比如，一些机构制定翻转方案，患者按计划常规改变体位（每1小时改变体位，俯卧、右侧卧、坐位、左侧卧、再俯卧）。这样可以增加患者的耐受性，延长维持俯卧位的时间。2023年发表的一项基于8项高质量随机对照试验的系统评价显示，在接受APP的COVID-19所致急性低氧性呼吸衰竭患者中，吸入性肺炎、压疮、背痛、低血压等不良事件发生率都非常低；严重不良事件，例如心跳呼吸骤停、皮损、管路脱出等的发生率与对照组无显著差异。大量研究也证实APP是有效且安全的。所以国内外指南共识也都推荐在接受高级呼吸支持的COVID-19患者中使用APP（强推荐）。未来可能也会有更多非COVID-19所致ARDS或急性低氧性呼吸衰竭患者应使用APP的研究出现。
APP可以显著改善急性低氧性呼吸衰竭患者的预后，且安全性较好，不会增加严重不良事件的发生。所以，在降低气管插管率和改善氧合的获益下，我们支持APP用于急性低氧性呼吸衰竭患者。关于其在死亡率方面获益，是未来需要解决的问题。可以通过改变体位，延长APP时长，增加患者的依从性，进而研究其是否能够有降低病死率的获益。
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- 本文根据“PCCM呼吸治疗大讲堂”第11期视频整理，感谢吴运福呼吸治疗师予以审核。
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