成功救治重症H7N9禽流感

张艳，罗红，李柳村，纵单单，欧阳若芸，陈平中南大学湘雅二医院发布于2025-02-24 浏览 1500 收藏

作者：张艳，罗红，李柳村，纵单单，欧阳若芸，陈平

单位：中南大学湘雅二医院

一

病情介绍

一般情况

患者女性，37岁。因“咳嗽、咳痰、发热9天”急诊收入RICU。

现病史

体温最高39.5℃，伴少量黄白色痰。患者既往体健，起病前7天有家禽接触史。就诊于我院急诊科，患者严重呼吸窘迫，先予无创呼吸机辅助通气（FiO₂ 100%）；动脉血气分析示：pH 7.455，PaCO₂ 32.4 mmHg，PaO₂ 36.6 mmHg，立即予经口气管插管，有创呼吸机机械通气。

入RICU查体

T 38.1℃，P 99次/分，R 25次/分，BP 99/52 mmHg（去甲肾上腺素泵入维持），镇静状态，双肺呼吸音低，左下肺可闻及少许湿性啰音。

入RICU前检查

血常规：WBC 12.73×109/L，NEU% 87.9%，LYM 0.36×109/L。
动脉血气分析（机械通气）：pH 7.39，PaCO2 30 mmHg，PaO2 74 mmHg，SaO2 95%，HCO3- 18.2 mmol/L。
感染指标：PCT 0.23 ng/ml，CRP 53.3 mg/L，ESR 17 mm/h。
肝功能指标：ALT 117.1 U/L，AST 380.5 U/L，TBIL 8.7 μmol/L，ALB 24.9 g/L。
肌酶：MB 1553.7 μg/L，LDH 1872.1 U/L，CK 3807.5 U/L，CK-MB 94.4 U/L，TnT 26.77 pg/ml。
D-二聚体13.7 μg/ml。
下呼吸道分泌物H7N9病毒核酸检测阳性。
胸部CT：右下肺磨玻璃影、实变影，考虑间质性肺炎（图1）。2天后复查胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，并可见多肺叶实变，考虑间质性肺炎（图2）。

图1 起病后首次胸部CT

图2 2天后胸部CT

二

诊疗经过

入院后患者确诊为重症肺炎，H7N9禽流感病毒感染。给予帕拉米韦600 mg静脉滴注每日1次抗病毒治疗。针对社区细菌感染，给予莫西沙星治疗。同时予以碱化尿液、护肝、营养支持、控制出入量、抗凝等对症治疗。

入院前3天予甲泼尼松龙40 mg qd静脉滴注。患者血糖波动在12.1~19.8 mmo/L，糖化血红蛋白正常，考虑应激性高血糖，予胰岛素泵入控制血糖。

入院第2天患者体温正常，撤去升压药，成功纠正休克。经过抗病毒等综合治疗，患者有所好转，呼吸机参数逐步降低，由APV-CMV模式过渡到SPONT模式。

入院第3天，予行自主呼吸试验（SBT），观察2小时，试验通过，患者呼吸浅快指数为95，但为减少后续呼吸机相关性肺炎的发生，仍予以拔管脱机，改为无创呼吸机辅助通气。脱机后患者心率、血压、氧分压均较稳定，提示脱机成功。此时患者出现腹泻，为水样便，每日3～4次，予以蒙脱石散止泻、双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群，并将整蛋白型肠内营养剂改为短肽型。大便培养示大量旸球菌，菌群失调。经上述治疗后，患者呼吸困难进一步改善，改为经鼻高流量湿化氧疗。

入院第6天夜间，患者再次出现发热，最高体温38.0℃，考虑肺部继发细菌感染，将莫西沙星改为美罗培南抗感染治疗。1天后患者仍发热，血培养示人葡萄球菌，苯唑西林耐药，加用万古霉素抗感染治疗，并予免疫球蛋白增强抵抗力，2天后患者体温正常。

入院第16天，患者肺部细菌感染较前好转，将美罗培南改为头孢哌酮舒巴坦。

入院第18天，患者下呼吸道分泌物H7N9病毒连续两次核酸检测均为阴性，予以解除隔离，停用帕拉米韦及万古霉素。胸部CT示，双肺广泛间质病变，符合H7N9病毒感染（图3）。

图3 患者入院第18天胸部CT

考虑患者存在肺间质纤维化，给予大剂量氨溴索及乙酰半胱氨酸抗氧化应激治疗。此时患者出现呼吸频率增快（30～40次/分），心率增快（窦性心动过速120～130次/分），情绪焦虑，仍有间断腹泻；但体温正常，咳痰减少，胸片未见加重，经抗焦虑治疗后无明显好转，因此考虑躯体疾病所致心率、呼吸频率增快。痰培养多次为近平念珠菌，大便培养多次见大量肠球菌及真菌，菌群失调。考虑患者存在真菌感染，予以伏立康唑抗真菌治疗，治疗3天后患者心率及呼吸频率下降，改为鼻导管吸氧。

入院第27天，复查相关指标。①血常规：WBC 10.03×109/L，NEU% 78.7%，LYM 1.06×109/L；②动脉血气分析（鼻导管吸氧3 L/min）：pH 7.44，PaCO2 48 mmHg，PaO2 88 mmHg，SaO2 97%，HCO3- 35.7 mmol/L。③感染指标：PCT<0.1 ng/ml，CRP 5.82 mg/L，ESR 74 mm/h。④肝功能指标：ALT 29.8 U/L，AST 22.5 U/L，TBIL 5.7 μmol/L，ALB 38.9 g/L。⑤肌酶：MB 7.7 μg/L，LDH 283.1 U/L，CK 42.8 U/L，CK-MB 12.2 U/L，TnT<0.5 pg/ml。⑥D-二聚体0.7 μg/ml。

入院第29天，患者病情稳定，转入普通病房进行后续康复治疗，复查胸部CT示病变较前有所吸收（图4）。

图4 患者入院第29天胸部CT

三

讨论

禽流感病毒属正黏病毒科，甲型流感病毒属；H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2, 3型受体和唾液酸α-2, 6型受体，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制。携带H7N9禽流感病毒的禽类是传染源，潜伏期多为7天以内，也可长至10天。

本例H7N9禽流感患者接触家禽后7天发病。患者有发热、咳、咳痰、呼吸困难等症状，病情发展非常迅速，9天出现重症肺炎。血常规检查白细胞总数有升高，但淋巴细胞计数明显降低，提示病毒感染后细胞免疫功能严重受损。在疾病发展过程中，患者出现ARDS、休克、腹泻、肝功能损害、心肌损害、高血糖以及横纹肌溶解，并继发细菌以及真菌感染。胸部CT检查提示患者病变最初主要累及右下叶（图1），但随着病情的迅速进展，肺段病灶逐渐融合、扩大，形成片状实变影，累及两肺的多个肺叶（图2）；初期表现为小斑片状影，以磨玻璃样模糊影为主，随病情的进展，呈现大片状高密度实变影，伴支气管充气征，表现为片状病灶周围出现磨玻璃影，网格状改变等肺间质受累征象（图2）；后期出现明显肺间质纤维化改变（图3和图4）。

重症禽流感患者病死率高，早期抗病毒治疗至关重要。H7N9禽流感病毒感染人体后可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、白细胞介素6和8（IL-6，IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理解剖发现，禽流感患者肺内常表现为急性弥漫肺泡损伤、肺泡间隔出血、弥漫性肺泡损伤后纤维化增生以及肺泡Ⅱ型上皮细胞胞浆及胞核核蛋白沉积，随着病程延长，可见肺组织明显纤维化形成。除典型的呼吸道病变，全身各器官均可受累，表现为脾淋巴组织萎缩，骨髓嗜血细胞现象，肾小管变性、坏死以及肝细胞空泡变性等。本例患者予以帕拉米韦抗病毒治疗，18天后病毒核酸转阴。抗病毒治疗可降低病毒量及复制，减轻全身炎症反应及脏器损伤。目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，故不推荐联合抗病毒治疗。

人禽流感重症患者死亡的主要原因为ARDS，这就决定重症病例的治疗应采取呼吸支持治疗为主的综合治疗措施。本例患者呼吸窘迫进行性加重，氧合指数36.6 mmHg，在我院予以经口气管插管，有创呼吸机辅助通气，并间断采用侧卧位通气。入院第3天患者呼吸窘迫改善、休克纠正，予以脱机，改为无创呼吸机序贯治疗，积极脱机减少了后期呼吸机相关性肺炎的发生概率。治疗期间加强呼吸道管理，翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，降低气道压，有效改善肺的通/换气功能；严格控制出入量，补充白蛋白，并予以呋塞米适当利尿，以减轻肺水肿。

重症呼吸衰竭患者食物摄入不足、消化吸收不良、机体对抗致氧消耗增多导致营养不良，全身免疫力下降、对呼吸中枢和外周驱动力降低、高代谢状态导致蛋白质、热量消耗等使患者病死率和并发症增多。本例患者肠内营养剂支持，并补充白蛋白，患者出现腹泻后及时改为鼻饲短肽型肠内营养剂，并加强益生菌补充。肠内营养支持有利于肠黏膜细胞的结构与功能完整、肠道固有菌群的正常生长、减少内毒素释放与细菌异位，降低肠源性感染，增加肠蠕动和消化功能。本例患者存在严重腹泻。考虑可能与病毒感染小肠黏膜后，使小肠绒毛细胞脱落，细胞结构破坏，肠道因水电解质转运失调，葡萄糖吸收功能障碍引起渗透性腹泻，肠绒毛大量破坏，肠蠕动加快有关。其次，为治疗继发感染，使用抗生素，广谱抗生素使用可导致肠道菌群失调，进一步加重腹泻；另外，重症禽流感患者常需补充肠内营养剂，整蛋白型肠内营养剂可增加肠道渗透压，加重腹泻。

虽然大量体内/体外试验证明，糖皮质激素对多种炎症相关的细胞因子、黏附分子、酶及受体的表达有明显拮抗作用，但对于是否用激素治疗人感染H7N9禽流感，目前仍存在争议，尚缺乏循证医学依据。所以对于本例患者，我们仅使用激素3天。

重症禽流感患者常合并细菌、真菌感染。对于继发感染的防治，除积极留取各种体液培养，根据患者临床表现调整抗菌药物外，合理使用抗菌药物对患者的治疗至关重要。本例患者在起病初期，虽然病情危重，但考虑呼吸衰竭等症状均因病毒感染损伤所致，应以抗病毒治疗为主，细菌感染处于次要位置，所以我们仅选用针对社区感染的莫西沙星进行治疗。经抗病毒治疗后，病毒量及复制虽有所减少，但肺泡、尿道上皮、肠道黏膜等屏障结构损伤严重，此时极易发生细菌及真菌继发感染，因此我们根据临床表现及体液培养，给予患者强有力的抗感染治疗。

另外，脏器功能支持，预防应激性溃疡、防止血栓及弥漫性血管内凝血、控制应激性高血糖、碱化尿液以防止横纹肌溶解导致肾功能损害、护肝降酶，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等对症治疗同样重要。感染控制，病情趋于稳定后，还应注重患者各项功能锻炼及康复。

综上所述，提高对H7N9高致病性人禽流感的警惕性，早认识、早诊断、早期抗病毒治疗甚为重要。一旦并发呼吸衰竭、ARDS应及早行机械通气辅助治疗，加强呼吸道管理，辅以营养支持，防治继发部细菌或真菌感染，保护主要脏器功能是治疗成功的关键。

点评

本例患者的前期救治主要为原发病的治疗，即抗病毒及呼吸支持治疗。抗生素的合理应用以及适时果断脱机尤为重要，可以降低继发感染概率及感染难治程度。本例患者的中后期治疗主要为防治继发感染、各脏器功能支持以及合并症处理。由此可见，重症禽流感患者的治疗属于多学科综合治疗。

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