指南解读丨ECMO适应证及禁忌证的把握

1. 在最优的机械通气条件下[吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）≥0.8，潮气量6ml/kg预期体质量（predicted body weight，PBW），呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）≥10 cmH₂O，1 cmH₂O=0.098 kPa]，联合如保护性肺通气策略、肺复张、俯卧位通气等其他治疗手段仍效果不佳，氧合指数（arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspired oxygen，PaO₂/FiO₂）＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的低氧血症呼吸衰竭患者。PaO₂/FiO₂＜80 mmHg，表明病情严重且难以通过常规机械通气手段纠正低氧血症，俯卧位通气和肺复张等措施虽然可以改善部分患者的氧合，但在某些情况下可能效果有限且有进一步加重肺损伤的风险，此时静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）成为重要的支持手段。虽然既往曾使用过PaO₂/FiO₂＜100 mmHg作为VV-ECMO的适应证，但随着近年来相关研究的增加，PaO₂/FiO₂＜80 mmHg得到更多临床医师的认同。

2. 尽管进行了优化的传统机械通气（呼吸频率35次/min，气道平台压≤30 cmH₂O），但仍有高碳酸血症（pH＜7.25）的呼吸衰竭患者。部分患者因本身通气功能差，或严重低氧血症患者采用肺保护性通气策略同时出现高碳酸血症，均无法通过调整呼吸机参数而获得缓解，此时VV-ECMO可提供充分的二氧化碳清除功能，降低通气负荷，纠正高碳酸血症，避免呼吸性酸中毒进一步加重导致内环境紊乱。

3. VV-ECMO作为肺移植或肺移植后原发性移植物功能不全的桥接呼吸支持。部分呼吸衰竭患者在等待肺移植过程中采用传统呼吸支持方式已无法有效维持生命体征，此时VV-ECMO可起到桥接作用，显著提高患者的生存率和移植成功率。部分患者肺移植术后因各种原因导致移植后原发性移植物功能不全，此时采用较高的呼吸机支持条件将进一步加重肺损伤，VV-ECMO可保证全身较好的氧合状态，为肺功能的恢复创造时机。但需要综合评估患者的病情、年龄、共病情况以及手术风险。

4. 适应证的疾病种类包括：急性呼吸窘迫综合征（如：病毒/细菌性肺炎和吸入肺炎），急性嗜酸性粒细胞肺炎，弥漫性肺泡出血或肺出血等及肺移植围手术期（如：原发性肺移植物功能不全和移植桥接）。ECMO作为一种脏器支持治疗手段，对原发病本身没有直接治疗作用；需综合判断原发病的潜在可逆性，同时应综合考虑所在医院及地区对这种疾病的综合诊治能力，这是决定是否行ECMO治疗最为重要的先决条件。

原则上无绝对禁忌证，相对禁忌证包括如下内容，但ECMO团队的经验、家属的意见以及社会经济因素也应充分考虑：

1. 年龄：年龄越大，预后越差。高龄往往作为一个独立因素与ECMO的成功率及病死率相关。既往相关数据提示＞65岁患者实施ECMO病死率明显增加，因此曾以年龄＞65岁作为相对禁忌证。随着近年成人健康状态及平均寿命的不断增高，65岁已不再作为禁忌证，应以患者的实际健康程度及基础疾病作为依据。

2. 合并症与并发症：在严重呼吸衰竭患者，全身各组织脏器均面临低氧血症及（或）高碳酸血症的打击，相比较普通患者将扩大其合并症（如严重免疫抑制状态、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、出凝血功能障碍等）及并发症（如多个脏器严重功能不全）的严重后果，大大增加治疗的难度，从而显著降低ECMO的成功率。

3. VV-ECMO前机械通气时间：机械通气时间过长表明原发病处理较为困难，或者合并有严重气压伤、呼吸机相关肺部感染等并发症，提示存在原发病不可逆或并发症无法控制等情况，即使应用VV-ECMO，也无法有效改善患者预后，降低VV-ECMO的成功率。因此高通气支持水平（气道平台压＞30 cmH₂O，FiO₂＞0.9）应用＞7 d的患者行VV-ECMO需谨慎。

4. 有抗凝禁忌：虽然目前ECMO设备均含有抗凝涂层，可短期不应用全身抗凝治疗，但时间仍不宜过长（不建议超过48h）。如果患者存在抗凝的禁忌或相对禁忌，将使患者长期无法应用抗凝治疗，造成全身凝血因子、血小板、纤维蛋白原等大量消耗，从而引起凝血功能紊乱，在低氧血症的协同作用下，进一步增加脏器出血风险。尤其在我国目前血液制品供给相对不足的情况下，长期无法使用抗凝治疗势必影响患者治疗结局。

5. 社会-经济因素：ECMO的治疗成本较昂贵，并发症较多，因此需要患者家属充分理解治疗的意义、费用及整个过程的困难程度，取得其积极配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而废，或不必要的医患纠纷。

6. 管理经验与团队建设：一个完整的ECMO团队需包括呼吸、重症医学、心血管、外科、超声科、输血科等多个学科的配合，并且能及时到位；而ECMO的管理涉及全身各个脏器系统，要求相关人员在呼吸、循环、血液、营养、感染等各个领域均有丰富的经验。

适应证：急性冠脉综合征；急性失代偿性慢性心力衰竭；单纯右心衰竭；心血管外科术前、术中和术后的支持；高危介入和经导管手术的术中支持；急性暴发性心肌炎、感染和非感染相关心肌疾病；其他病因引起的心源性休克等。

1. 从静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）开始应用到目前，其主要适应证从心脏外科术后的心肌顿抑逐渐转变为心血管手术围术期支持（如：心脏移植或心室辅助装置过渡、急性冠脉综合征及相关并发症、心脏术后心源性休克，严重原发性移植物功能障碍等），当前更广泛地应用于多种因素导致的心源性休克和/或心搏骤停。近几年一些发生循环不稳定状况可能性较高的心脏手术支持中ECMO 的预防性应用也在快速增加，如高危经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、经导管主动脉瓣置换术（transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR），室性心动过速的射频消融治疗等。

2. 对于各种因素导致的心源性休克，病情可逆是一项重要前提，VA-ECMO在急性冠脉综合征、急性暴发性心肌炎、感染和非感染相关心肌疾病（如COVID-19感染），急性失代偿性慢性心力衰竭，其他病因引起的心源性休克（如：严重不稳定心律失常、低体温、心脏毒性药物所致的心律失常、Takotsubo综合征、妊娠相关心力衰竭、创伤、中毒等）等病因可逆的循环衰竭（或伴有呼吸衰竭）患者中发挥了重要的救治作用。如心脏功能无法恢复，还可由 VA-ECMO桥接至心脏移植。

原则上同VV-ECMO类似，无绝对禁忌证。相对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；有抗凝禁忌；未经治疗的主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全等；血管病变限制通路的建立。

1. 严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤，此时应用ECMO已无法改变治疗结局。但对于肿瘤患者是否应用ECMO仍有一定的争议，若患者肿瘤情况相对稳定或可控，而此次发病的病因为可逆性因素，此时仍可考虑应用ECMO进行治疗。

2. 不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭等，此类患者的病情评估尤为重要。ECMO的作用仅限于在短期内稳定患者生命体征，而对于未经治疗的主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全、有抗凝禁忌、血管病变限制通路的建立则均和ECMO的固有特性有关，在这些情况下建立VA-ECMO存在较高的并发症风险，但在经验丰富的中心，可通过监测和治疗手段的改进与提升降低并发症的发生率，因此以上情况未列为绝对禁忌证。

既往对于术前存在A型或B型主动脉夹层的患者，可能因ECMO置管操作导致新的动脉夹层形成，ECMO运行后的动脉血流亦可能导致夹层的进展，因此认为主动脉夹层是VA-ECMO禁忌证。近年来随着ECMO应用技术的不断成熟和优化，ECMO置管操作在经超声、放射线等方法的辅助下并发症越来越少，因此在有经验的中心，术前和术后的主动脉夹层已不再是VA-ECMO的绝对禁忌证。