作者：李蕊，蒋正英，隆毅
单位：重庆市肿瘤医院
在临床工作中，医师诊治患者基于详尽的临床病史收集，辅以全面查体及临床实验室检查，综合评估得出有倾向性的诊断。在诊断过程中，医师首先是遵从“一元论”诊断思路，但在临床诊治过程中一旦出现难以用相应的诊断解释的疾病表现时，发散性的思维及精确的病史采集就显得尤为重要。本文报道的病例是由内科紧急转至我科的病例，在临床诊治过程中正是由于存在与诊断不相符合的临床表现，促使医师进一步追问病史及检查，最终及时调整诊断并调整用药，使得患者获得良好预后，现将病例总结如下。患者男性, 52岁, 有高血压病史1年, 未正规服药及监测血压。无明确青霉素等药物过敏史。此次因"受凉后咳嗽咳痰4 d, 加重5 h"于2017年1月2日凌晨4:00入我院内科病房住院治疗。入院后查体发现咽喉部明显红肿，肺部体征不明显，其余查体无特殊。入院时未行化验或影像学检查。内科值班医师予以哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注抗感染治疗，在当日凌晨6:00左右，输注哌拉西林他唑巴坦约10 min后，患者突发呼吸费力并进行性加重，迅速出现意识障碍，伴有面色发绀，四肢强直，心电监护提示心率150次/min左右，血压190/130 mmHg，脉氧饱和度测不出，床旁急査血气分析：pH 7.04，PaCO2 109.60 mmHg，PaO2 132.80 mmHg（简易呼吸器辅助通气下），提示呼吸性酸中毒，立即予气管插管简易呼吸器辅助通气后转至重症医学科监护治疗。
入我科后持续呼吸机辅助通气，呼吸机参数：BIPAP模式，呼吸频率14次/分，PI 16 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，PSV 8 cmH2O，吸入氧浓度80%，患者潮气量波动于500 ml左右，同时以舒芬太尼镇痛联合丙泊酚靶控镇痛镇静处理，患者心率逐渐下降至120次/min左右，血压164/95 mmHg，呼吸19次/min，脉氧饱和度100%。
查体：球结膜水肿，两肺呼吸音偏低，下肺少量哮鸣音，其余查体阴性。结合患者入院前病史，考虑存在上呼吸道感染，但在输注青霉素过程中突发呼吸费力并快速进行性加重，且结合血气分析结果提示存在严重通气障碍，故首先考虑青霉素过敏引起急性喉水肿导致上气道梗阻。
机械通气后管床医师试图下调给氧浓度，患者脉氧饱和度迅速下降至90%左右，氧合难以维持，故于机械通气后1 h复查血气分析：pH 7.20，PaCO2 44.60 mmHg，PaO2 105.20 mmHg，Lac 9.0 mmol/L，SaO2 96.80%，吸入氧浓度80%，患者氧合指数约120 mmHg。
床旁胸片提示双肺渗出改变，胸部CT提示双肺多发大片状密度增高影(图1)。虽然最初考虑患者青霉素过敏导致上气道梗阻引起急性呼吸衰竭，但在气管插管有创呼吸保障通气的条件下，难以解释患者现存的低氧血症及肺部影像学改变。立即予以床旁纤维支气管镜检查，发现主气道通畅，痰量不多，左右主支气管，双侧叶及段支气管均充血、水肿，痰量少，取少量痰标本涂片检查提示革兰阴性杆菌，结合患者降钙素原9.06 ng/ml，白细胞17.24×109/L，中性粒细胞百分比75.44%，考虑重症肺炎，呼吸衰竭。立即予莫西沙星抗感染治疗，并留取痰液、血液标本行病原学检查指导后期用药。
再次追问病史，家属提供病史显示患者近期有咳嗽咳痰，无明显发热，但在凌晨入我院内科时已存在呼吸费力症状并自觉咽喉部明显不适，咳痰困难，在使用青霉素后呼吸费力症状迅速加重，出现意识障碍。根据上述病史，患者在入院时不仅仅为上呼吸道感染，应存在明确的肺部感染。但治疗过程中突发上气道梗阻引起呼吸衰竭原因仍不能明确，在使用青霉素之前已经存在明显的咽部不适症状及呼吸费力等，为进一步明确，采用床旁纤维支气管镜经鼻腔进入检查咽喉部，发现咽喉部有明显水肿并附着黄色脓苔，以会厌及梨状隐窝明显，故考虑患者急性上气道梗阻系急性会厌炎引起而非最初所考虑的急性青霉素过敏引起的急性喉水肿。1月2日（入ICU当日）在呼吸辅助通气下患者氧合逐渐好转，呼吸机给氧浓度逐渐下调至40%，其余支持力度无调整，复查血气：pH 7.36，PaCO2 35.70 mmHg，PaO2 134.10 mmHg，Lac 3.20 mmol/L，患者氧合指数迅速上升至260 mmHg。1月3日痰培养提示高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）【ESBL阴性】，对碳青霉烯类敏感。1月5日血培养提示hvKP生长, 考虑脓毒血症。患者反复存在发热, 血象及降钙素原有升高趋势, 1月5日加用美罗培南1.0 g q8h联合莫西沙星抗感染治疗。因患者上气道水肿明显，故继续持续呼吸机辅助通气并小剂量激素减轻水肿。经上述积极处理后，患者氧合指数逐渐恢复至300 mmHg以上，咽喉部感染及水肿明显好转，至1月7日顺利脱机拔管，并于1月9日转回内科继续治疗，在内科住院期间继续抗感染治疗1周后好转出院，至1月22日再次复查胸部CT较前明显好转（图2）。
图2 复查胸部CT
成人急性会厌炎是此次考虑诊断时最先忽略疾病之一。急性会厌炎是一种以声门上区、会厌为主的急性炎症，因为起病急，病情进展迅速，甚至能导致气道梗阻而引起窒息死亡，是临床急重症之一。既往大多数医师更加关注急性喉炎在婴幼儿或儿童中引起的上气道梗阻，而忽略了急性会厌炎这种特殊的急性声门上喉炎，已有多项研究显示成年人急性会厌炎并不少见，且通常男性多于女性。目前多数学者倾向于本病为病毒原发感染和细菌继发感染所致，但并未分离出确切的病毒，而细菌则以乙型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌多见。当罹患急性会厌炎时，会厌根部受炎症浸润引起静脉回流受阻，可迅速发生水肿，同时因会厌舌面黏膜下组织松弛，炎症水肿时会厌红肿增厚可达正常的10倍，并可向杓状会厌襞、杓区和室带扩散。同时肿胀的会厌向下向后覆盖声门水肿的杓会厌襞使吸气时入口更狭小，易产生喉梗阻突发窒息死亡。急性会厌炎常见症状是咽痛，吞咽困难，言语不清，甚至出现呼吸困难、喘鸣等症状。对于临床上主诉咽喉痛、吞咽痛及呼吸困难而无声音嘶哑患者应常规做喉镜检查，排除急性会厌炎，以免贻误诊断与治疗，尤其对于入睡时尚正常，半夜突感咽喉剧痛或呼吸梗阻而惊醒的患者，一般多为急性会厌炎快速发展型，一定要行喉镜检查以明确诊断，以免耽误抢救时机。对于该病的治疗，则以保持呼吸道通畅及抗感染为主要原则，辅以激素等减轻局部水肿处理。本病例因在入院前就存在呼吸费力及咽部不适症状，入院后因病史询问不详细而被忽略。特别是患者在出现急性上气道梗阻症状急性加重的同时恰好刚刚输注哌拉西林他唑巴坦，故而给抢救的医师造成“青霉素过敏导致急性喉水肿”的错觉。所以，重症医师在救治患者时，常因需要快速投入抢救而忽略了病史的收集，但在患者病情相对稳定后，一定要注意再次详细询问病史并进行核查。通过床旁纤维支气管镜检查声门上气道，发现患者会厌等存在明显的肿胀，同时发现较多的黄色脓苔，这是单纯青霉素过敏导致急性喉水肿所不能解释的，故而也使得临床医师能够及时修正诊断，明确病因。hvKP所致的重症肺炎是该患者最初诊断中又一忽略的疾病。肺炎克雷伯菌在临床各种样本中均有较高的检出率，是最常见的病原菌之一。1986年，台湾学者首次报道了一种可引起多部位脓肿的肺炎克雷伯菌，定义为“高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）”。其后整个亚洲地区越来越多报道出该菌。与传统肺炎克雷伯菌相比，hvKP具有独特的表型与基因型特征，如高黏性菌落特征、独特的菌株克隆与血清型、携带与致病性密切相关的毒力基因等，其感染后能够迅速导致病情恶化，具有更高的致死率。在hvKP的菌株鉴定方面尚无统一标准，是否所有hvKP菌株都具有高黏性特征尚不明确。从抗感染角度来讲，很多研究资料显示，大部分的hvKP只是对氨苄类抗生素产生耐药现象，对常用抗菌药物仍然是敏感的，或许与hvKP感染多为社区获得性有关。产ESBL和KPC酶的hvKP报道相对较少，但国外也有多重耐药的hvKP病例报道。而对于ICU病区，hvKP的菌株感染研究相对较少，国内学者收集了ICU病区2014年105例感染肺炎克雷伯菌患者的临床信息及相关菌株的分子特征，发现28株hvKP菌株，其中22例为医院获得性感染，最常见的感染为肺部感染；从药敏结果来看，28株hvKP菌株对于常用抗菌药物都有较高的敏感性。这一点也是值得ICU医师关注的问题。
本例患者重症肺炎诊断明确，且病情进展迅速，而痰培养经过1 d，血培养经过3 d就全部报阳性结果，经微生物室鉴定确定为hvKP，这与患者的病程和临床表现也相符。ICU医师可能会更多关注产ESBL肺炎克雷伯菌和产KPC酶的肺炎克雷伯菌，而针对病情进展迅速来势凶猛的肺部感染或其他部位的感染也应考虑hvKP菌株，hvKP对大多数抗生素均保持良好的敏感性，早期发现、尽早抗感染治疗尤为重要。
该病例是医师首次误诊病例，最初患者肺部感染症状不重，医师及家属均未充分重视，而入院后病情进展相对迅速，且期间合并了急性会厌炎，发生急性上气道梗阻，而发生上气道梗阻同时因为在输注抗生素，使得医师最初单纯考虑抗生素引起的急性喉水肿。回顾分析该病例，首先提示在临床工作中要仔细询问病史，因为该患者在最初已经存在肺部感染和喉水肿的临床表现，因为病情相对不重，所以也容易被临床医师忽视。其次，切忌有先入为主的思想，最初考虑抗生素引起急性喉水肿后并未认真排除其他可能导致急性上气道梗阻的病变，这也是临床诊疗过程中的大忌。最后，重视hvKP感染，无论是社区获得性还是院内获得性，无论是肺内还是肝脏等其他部位，来势凶猛进展迅速的感染，一定要考虑此类细菌。该病例在诊断明确后治疗比较简单，及时干预，会取得良好预后。
参考文献略
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