《成人体外膜肺氧合技术操作规范(2024年版)》解读：ECMO联合CRRT

中华重症医学电子杂志发布于2025-04-02 浏览 2881 收藏

作者：潘盼¹，刘松桥^2,3

单位：1. 解放军总医院呼吸与危重症医学部重症医学科；2. 江苏省重症医学重点实验室东南大学附属中大医院重症医学科；3. 连云港市第一人民医院徐州医科大学附属连云港医院

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种常用于循环和/或呼吸衰竭的重症患者器官功能支持的高级生命支持技术。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）在ECMO患者中特别常见。ECMO患者因患者人群和发病机制不同，合并AKI的发生率波动在30%～85%，ECMO患者合并AKI常常需要连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），需要CRRT干预的ECMO患者的院内死亡风险比未发生此情况的ECMO患者高出3.7倍。2024年国家卫健委发布《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》，本文将重点解读规范内ECMO联合CRRT的指征、时机、联合方式、预后及危险因素等相关临床问题。

一、ECMO患者联合CRRT的模式与指征

ECMO患者发生AKI的原因大致包括患者基础疾病原因、急性炎症反应和免疫失调、血流动力学不稳定、低氧、血小板和凝血异常、肾毒性物质暴露，以及与ECMO直接相关的因素，如溶血和游离铁释放等。接受ECMO治疗的患者心/肺功能贮备差，往往存在严重的血流动力学异常、缺血缺氧等异常的病理生理改变。全身炎症反应、溶血、非搏动灌注、儿茶酚胺分泌增加、血栓形成等，使得接受ECMO治疗的患者往往更易并发器官功能障碍。ECMO患者也常合并并发症（如肢体缺血、感染和神经系统病变等），会增加AKI发生风险。最后，在ECMO患者若存在容量管理不良（很多患者可能存在容量过负荷）会加剧AKI的风险。

在严重AKI患者中，肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）可用于纠正代谢功能障碍和容量过负荷等问题，直至肾功能恢复。RRT的模式包括间歇性血液透析（intermittent hemo-dialysis，IHD）、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）和延长间歇性肾脏替代治疗（prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT）。无论是连续还是间歇性RRT模式都是清除过多液体和实现内环境稳定的有效管理方式，具体的治疗模式也应基于患者的实际情况，包括血流动力学情况、容量状态、内环境情况、RRT的总体目标以及所在医疗机构的客观情况。ECMO患者往往是血流动力学不稳定、无法接受快速清除液体和内环境快速波动急性病程的患者，而CRRT的优势在于缓慢进行液体清除，对循环影响较小。此外，倘若ECMO患者选择间歇性血液透析的模式，可造成ECMO流量明显下降，从这个角度而言，若ECMO患者行RRT治疗，常首选CRRT模式。目前亦有研究提示RRT治疗中，CRRT模式可能更能改善ECMO患者预后。

AKI的分级诊断和个体化评估是CRRT指证和上机时机的基础。AKI的分级诊断经历了3个评估系统，包括风险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾脏病（risk，injury，failure，loss of kidney function，and end-stage kidney disease，RIFLE）、急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）和改善全球肾脏病预后（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）。目前临床上主要常用KDIGO分级诊断策略。KDIGO指南中关于AKI患者管理策略建议AKIⅡ期患者可考虑RRT。ECMO患者进行CRRT的适应证与其他危重症人群相似，包括：重度酸中毒（pH<7.2或血碳酸氢盐<12 mmol/L），血清钾>6.0 mmol/L，伴有脑病或心包炎等并发症的重度氮质血症，尿毒症，以及造成明确器官功能异常的液体过负荷状态等。在ECMO患者中，原发的循环/呼吸衰竭往往使得患者无法耐受液体过负荷，容量过负荷是ECMO期间启动CRRT最常见的原因，其次是纠正代谢紊乱。ECMO期间肾脏干预（kidney interventions during membrane oxygenation，KIDMO）研究小组调查了65个体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）中心，发现在ECMO上启动CRRT最常见的适应证是：液体过负荷状态（43%）、预防液体过负荷状态（16%）和氮质血症（35%）。

二、ECMO与CRRT连接方式

CRRT与ECMO的连接方式与传统CRRT有所不同，目前通常有以下两种：①CRRT独立运行；②CRRT设备与ECMO并联。

1. 建立新的静脉通路连接CRRT

最简单的连接方式。此模式往往多用于CRRT先于ECMO应用，或者ECMO流量需求较大，管路压力过高CRRT难以运行。优点是ECMO与CRRT互不干扰。若先行ECMO支持，后新置入静脉导管会受到位置选择的限制，并增加患者出血和感染风险。

2. CRRT设备与ECMO相连接

这种模式也是目前临床中常见的方式。优点就是减少重复置管带来的潜在风险和相关并发症。一般而言，在ECMO管路中联入CRRT也是安全的，利于患者容量管理，且不会增加出血风险。但是需要注意的是，由于ECMO为高流量、高压力的体外循环通路，而CRRT为低流量、低压力的体外循环通路，将两个回路连接在一起会出现血液分流、再循环和CRRT报警相关的问题以及空气栓塞和血栓形成的风险。进行ECMO并联CRRT前，其实需要了解一下ECMO各部位的压力：离心泵前压力；离心泵后、膜肺前压力（通常为ECMO管路循环中压力处）；膜肺后压力（通常情况下稍低于离心泵后-膜肺前压力）。通常，离心泵前负压不低于-50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），膜后正压不高于300 mmHg，这个范围是CRRT运行的安全压力，因此理论上ECMO回路每个区其实都可以提供接口供CRRT机连接，但是我们需要考虑ECMO静脉端的负压和动脉端的空气进入等问题。目前在临床中采用较多的方式为CRRT从ECMO膜肺后引血，经CRRT滤器滤过后血液回到ECMO膜肺前、离心泵后。此方式连接因离心泵后和膜肺前压力较高，需调整CRRT报警上限。其他的连接方式还有：CRRT的引血端和回血端都在膜肺前、离心泵后；CRRT引血端在离心泵前，回血端在膜肺前，离心泵后；CRRT引血端在膜肺后，回血端在离心泵前；CRRT引血端在膜肺前离心泵后，离心泵之前回血等。有相关研究推荐，对于使用ECMO联合CRRT治疗的患者，CRRT引血端连接于膜肺前或后、回血端连接于ECMO动脉端连接点的方案，可明显降低CRRT引血端和回血端的压力，即使在ECMO高流量运行时仍可维持CRRT正常运行。在ECMO患者中CRRT可以通过多种方式与ECMO进行连接，尚没有证据表明ECMO和CRRT联合使用的不同方法会影响患者临床预后。

三、ECMO合并CRRT的管理策略

1. 抗凝

目前使用的ECMO管路均有生物涂层，同时因为ECMO的血流速度较快，因此ECMO需求相对较低。而CRRT由于流经滤器的血流速较慢，如不及时有效抗凝滤器凝血将导致大量的血小板和凝血因子的消耗，因此CRRT滤器需要抗凝，并需要保证的血流量来防止滤器血栓形成。目前ECMO常用的抗凝剂为肝素，维持ACT 180～220 s，APTT最高限的1.5～2倍，ECMO与CRRT联合应用时如果ECMO患者无出血风险，全身抗凝达标，那么CRRT无需额外抗凝且无需增加抗凝剂量。如果ECMO全身低强度抗凝/无全身抗凝，可根据ECMO抗凝情况及患者出凝血状态选择额外的CRRT枸橼酸局部抗凝。

2. 治疗剂量与液体管理

目前ECMO合并CRRT患者的治疗剂量主要还是从非ECMO患者的数据中推断出来的，临床中普遍为20~35 ml/（kg•h），但最终还是要根据患者的代谢参数进行调整。在ECMO联合CRRT时应密切监测电解质水平、药物剂量、营养剂量、维生素和必需的微量元素。

针对ECMO合并CRRT患者的液体管理中，不少研究均提示ECMO合并CRRT患者需要更精准的液体管理。有研究比较了ECMO和ECMO+CRRT组之间的液体平衡，对于接受CRRT治疗的ECMO存活患者，总体液体平衡低于死亡患者。CRRT有助于ECMO期间更准确的液体管理，而通过CRRT降低患者液体负荷这可能有助于缩短ECMO时间。

3. 患者预后和危险因素

临床中需要ECMO联合CRRT的患者通常病情危重，存在多器官功能不全，具有极高的死亡风险。通过对115例难治性心源性休克VA-ECMO患者和57例呼吸衰竭的VV-ECMO患者进行分析，发现前3 d应用CRRT是患者90 d病死率的独立预测因素。调整混杂因素后，ICU死亡率不受患者是否进行CRRT而产生显著影响。目前还没有明确的证据表明ECMO和CRRT联合使用会影响患者病死率。

对于ECMO联合CRRT的患者而言，临床医生经常担心CRRT的使用会造成患者肾灌注不足、加重肾损伤或延缓肾脏恢复。目前尚无明确结论表明CRRT的使用对肾功能存在长期影响。有两个大型的ECMO中心分别报告ECMO合并CRRT的经验，显示在没有原发性肾脏疾病的情况下，生存患者中肾功能恢复良好，未出现终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）。

四、总结

ECMO和CRRT联合使用是一种安全有效的体外生命支持技术，可以改善患者容量状态及电解质紊乱。临床上，可以选择多种ECMO连接CRRT的方法，各个医疗中心可根据操作习惯选择合适的方法，但前提一定是提供有效的器官支持而不引起危及生命的并发症。未来仍需要开展多中心研究来明确其时机、模式、管理等，以改善ECMO和CRRT联合患者的预后。

参考文献略

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