ELSO最新成人VV-ECMO管理指南——患者选择

本文翻译：王方舟  首都医科大学附属北京安贞医院

血流动力学

VV-ECMO支持前，患者通常存在严重的低氧血症和高碳酸血症，导致肺血管阻力升高、肺动脉压增高，右心功能衰竭。需要注意的是，VV-ECMO不能提供直接的血流动力学支持，因此医师需要在ECMO支持起始及维持阶段及时干预显著的血流动力学变化维持血流动力学稳定。其次，VV-ECMO可以通过改善pH、PaCO₂和PaO₂间接改善血流动力学，特别是肺动脉压、右心室功能和冠脉氧合。

在ECMO支持初始阶段，建议开放中心静脉通路并进行有创动脉压和心电监测，降低呼吸机参数以降低胸腔内压力，增加回心血量和心输出量。适当使用正性肌力药和血管活性药，目标平均动脉压≥65mmHg，心指数>2.2L/（min·m²），乳酸水平正常。

在ECMO支持稳定阶段，血管活性药用量可显著减少，目标血流动力学参数需要及时调整，通常推荐限制容量以减少并发症。一般建议目标血红蛋白>7g/dl，部分专家建议>12g/dl实现更好的氧供。

呼吸机管理

VV-ECMO支持时，气体交换主要由ECMO环路完成，而不是患者肺脏完成。因此肺保护的重要原则之一即是降低呼吸机支持参数，以减少呼吸机相关肺损伤。ECMO支持时，呼吸机通常使用压力控制模式，平台压20 cmH₂O，FiO₂ 0.3，PEEP 10 cmH₂O，呼吸频率10次/min，吸呼比1:1。但当前对于严重ARDS患者，ECMO支持时的呼吸机调整策略并未达成共识。呼吸机参数需要根据患者情况不断调整，但不应超过设定范围。见表3。

部分文献建议高PEEP策略（＞10 cmH₂O）以保持肺开放、预防肺不张，也有文献建议不给予外源PEEP。尽管在氧合或二氧化碳未达标时，各个文献推荐的具体参数设置不同，但管理的关键原则是调整ECMO参数，而不是提高呼吸机支持参数。现有文献发现，降低呼吸频率和压力可有效保护肺脏，表4。

早期液体管理

ECMO的供氧依赖于充足的血液流经膜肺，有助于更好的气体交换，实现更好的全身氧供。在ECMO初始阶段，许多病人需要液体复苏补充容量，使ECMO能更好的提供支持。

液体管理对潮气量的影响

值得注意的是，ECMO早期的输液治疗及平均气道压的降低会导致肺水肿。此时肺顺应性降低，潮气量可预见性的快速下降。由于供氧由ECMO完成，在全身氧合足够的情况下，无需为增加潮气量而更改设置。

引流不足和SuckDown

ECMO支持期间，病人情况变化和治疗可能影响血管内容量。此外，下腔静脉通常会受呼吸运动、咳嗽和Valsalva呼吸影响而出现周期性塌陷。如果静脉充盈不足，插管可能与血管壁接触，导致插管开孔部分堵塞。虽然引流不足可以通过补充液体或降低流量处理，但可能的话应避免大量补充液体。血管内容量不足或插管位置不佳可导致“SuckDown”现象，ECMO流量迅速降低1-2LPM，当泵处于全速而流量低于1LPM时，可导致溶血、泵内空穴现象或空气拴塞等严重后果。SuckDown需迅速处理，可以降低泵速、调整呼吸机、补液、改变患者体位以增加引流。

后期液体管理

ECMO支持后，血流和氧供的增加可以明显改善器官功能。已有研究证实，保守的液体管理有益于未使用ECMO的ARDS患者，液体负平衡有助于更好的预后。由于缺少ECMO相关研究，我们推测类似的策略同样有益于使用ECMO的病人，因此建议在血流动力学允许时，尽量维持液体负平衡，尽量达到患者干体重。

ECMO期间的操作与手术

如病情需要，ECMO支持期间可以进行手术和操作，小到静脉穿刺，大到肝脏移植手术。ECMO支持病人通常需进行气管切开术，不同于常规气管切开，患者由ECMO保证氧合，因此无需紧急开放气道通路。故应尽量选择在气管软骨环之间做小切口，最好能够以穿刺后导丝引导扩张技术放置气管导管，尽量不要切开气管软骨环。

抗凝、支持时间和终止支持

ECMO抗凝部分见单独指南；VV-ECMO支持时间取决于多个因素，大部分患者支持时间在9-14天，部分患者需要4周或以上的支持；如果患者没有有意义的生存希望或桥接器官移植，在符合当地法律情况下，可考虑终止ECMO支持。因此在支持开始前，需要设定明确的治疗目标。

审校：刘锋，吴婷婷