呼吸危重症患者如何进行运动耐力康复

张燕，黄勇重庆市人民医院呼吸与危重症医学科发布于2022-11-18 浏览 3365 收藏

作者：张燕，黄勇

单位：重庆市人民医院呼吸与危重症医学科

危重症患者既往在ICU基本都是卧床休息，几乎没有进行运动耐力康复，因为担心他们“病得太重”，无法参加训练活动或承受运动的代谢需求。医生们往往更加重视患者病情的稳定好转，而对其肌肉力量和功能的保留与恢复有所忽视。

与卧床相关的并发症包括体位性低血压、骨质疏松、挛缩、褥疮和肺炎，以及患者的无助感等。目前已经越来越关注这些损害的严重性，并增加了其他问题，包括ICU获得性肌无力（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）、ICU经历综合征（post-intensive care syndrome，PICS）等[1]。最具破坏性的变化发生在肌肉骨骼系统。长期不干预会导致肌肉萎缩和力量迅速丧失，尤其是在大型下肢肌肉群。对卧床休息影响的研究表明，在不活动期间，腿部抗重力肌肉首先会减弱，健康个体每天可能下降3%[2]。

除了预期的伴随不活动的虚弱外，ICU-AW亦可能是源于重症多发性神经病（CIP）、重症肌病（CIM）或两者的组合，也被称为“重症神经肌病”。表现为四肢和躯干肌肉以及呼吸肌肉的对称性虚弱[3]。肌球蛋白丢失是由于肌肉蛋白质合成减少和蛋白质水解增加共同所致，为肌无力的主要原因[4]。

持续虚弱导致的功能下降可能远远超过疾病的急性和亚急性阶段。Herridge等[5]报道，ARDS患者存活5年后，即使是相对年轻者，运动能力也会明显下降，这可能是由于持续虚弱及持续的身体和心理损伤所致。尽管ICU-AW已倍受关注，但仍没有令人信服的证据表明药物或传统康复治疗可以加速恢复。因此，通过促进肌肉激活和身体活动的康复治疗干预措施来预防虚弱的演变和力量的恢复，最近多有报道和推广[6]。

越来越多的证据表明，运动干预和早期综合干预对于ICU患者具有安全性、可行性和临床获益。然而，具体措施的实施需要恰当的决策来确定干预的模式、强度和持续时间。Morris等[7]制定了急性呼吸衰竭患者早期活动方案，该方案将物理治疗干预方案标准化，根据患者的力量和对活动的反应，研发了一套算法，系统地推进活动和身体需求，从被动运动训练开始，根据患者对干预的反应，逐步发展到使用助行器坐站和行走。介入时机和停止标准在COVID-19危重型患者的呼吸康复中得到了具体体现[8]。

呼吸危重症患者的早期活动计划可以分作4个阶段，而耐力训练是其运动训练的核心之一。狭义的运动耐力训练是从第二阶段开始的，但第一阶段的关节被动活动同样必不可少，且介入时间可以更早。

第一阶段的活动计划

当患者无意识时，第一阶段仅对所有上肢和下肢关节进行被动运动范围（PROM）治疗，每天3次。每个关节至少重复5次PROM。对于上肢，包括手指屈曲和伸展；腕关节屈曲、伸展、尺骨和桡骨偏斜，肘关节屈曲、伸展、旋后和旋前；肩关节屈曲、外展和内外旋转。由于在床上的姿势，肩部伸展延迟。下肢PROM治疗包括脚趾屈曲和伸展；踝关节背屈、跖屈、内翻和外翻；膝关节屈曲和伸展；髋关节屈曲、外展、内收、内旋和外旋。由于卧床，髋关节伸展一般延迟。

PROM治疗从方案的第1天开始。随着患者表现出意识和力量的增强，可以执行第2阶段的活动计划。

第二阶段的活动计划

在进行第二阶段的活动计划前，需进行检查和评估。检查和评估计划是使用医学研究委员会（MRC）的总分、感觉、坐姿平衡和进行功能活动的能力来测量患者遵循命令的能力、关节活动度、肌力。MRC总分通过测量双侧6个肌群（3个在上肢，3个在下肢）的力量来量化整体肌肉力量。每个肌肉组的得分介于0分（无肌肉运动）和5分（正常力量）之间，总分最大为60分。MRC总分已经过验证，对于危重患者是可靠的。

Trees等[9]在Morris方案中增加了新的康复技术，包括用于部分负重的移动式压腿机、抗重力运动和用于步态训练的液压辅助平台助行器。在活动计划中，使用腿部按压的理由是在长时间卧床休息后，需要进行部分负重活动以增加抗重力肌肉的力量。负重或“闭合链”训练为强化效果提供了最佳阻力，促进了多个肌肉群的共同收缩。

过负荷原则的应用必须是在安全范围内。因此，患者在腿部按压和移动训练的过程中，同样需要持续监测伴随着心血管和呼吸反应，并对身体需求量和速率进行分级和调整，以优化干预的获益，同时最大限度地降低超出其能力的风险。制定安全的干预标准，设定心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度的变化范围。若出现心律失常、心绞痛或痛苦或疲劳症状时则停止活动[10]。除了持续监测生命体征外，还应采用自觉疲劳程度量表（RPE）评估患者自我报告的劳累和疲劳感，以确定运动强度；目标是在移动式压腿机上进行3组10～15次重复时，RPE保持在10~15分之间。

活动计划的第二阶段包括在移动式压腿机上进行倾斜蹲坐和辅助坐姿平衡活动。坐姿训练包括主动辅助躯干屈伸、侧弯和旋转，以及主动辅助上肢和下肢ROM训练，旨在增强躯干和四肢的肌肉力量，保持躯干的稳定性，使患者能够在最大限度的帮助下直立坐。

该方案每天持续进行，并通过观察其表现和感知的劳累程度来做必要调整，主要是增加阻力或重复训练次数，使患者达到其能力极限。根据倾斜蹲坐表现的改善，对其辅助站立进行评估，使患者能够在适度协助下从坐姿过渡到站立。一旦完全直立，确定其能够通过下肢支撑大部分体重，就满足了使用液压辅助平台助行器进行站立训练，启动第3阶段活动计划的标准。

在此阶段已经可以尝试床上功率自行车的被动到主动训练。最初镇静患者是以20圈/min的固定速度，以被动方式连续“骑”20 min，每周5天；逐级递增。最终可促进出院时功能性运动能力（6 min步行距离）、自我感觉功能状态（SF-36身体机能评分）和股四头肌肌力的恢复[6]，而且是安全的[11]。

第三阶段的活动计划

每天使用液压辅助平台助行器进行渐进式站立训练，使患者能够在适度协助下稍微站立片刻；站立治疗后，患者需要被转移到轮椅上，进行支撑式坐姿训练。可使用液压马达在患者从坐姿到站姿的运动过程中加以辅助，并通过前臂支撑体重，使他们能够在康复过程中更早地参与站立和行走，并坚持更长时间。这种在较少的帮助下行走及持续更长距离的能力，有助于提高患者的自我效能和有氧运动能力。

当患者在适度辅助下能行走一段距离时，表明其活动能力有所提高，即可进入第四阶段的活动计划。

第四阶段的活动计划

第四阶段活动计划包括渐进式步行、平衡和耐力训练。在这个阶段，主要是通过提高患者的有氧运动能力来实现运动耐力的提高。包括进行步态训练、转移训练，使用滚动步行器行走更长距离，并逐步减少对转移和行走辅助的依赖。为增加腿部支撑的需求，还可以同时进行转移、行走等功能性任务的专项训练。

同样需要根据生命体征反应（心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度的变化）和RPE对这些干预措施的运动强度进行滴定，并据此调整运动干预的强度、持续时间和频率，为患者的心肺系统设置分级挑战计划，旨在促进心肺和肌肉系统的适应，使患者能够进行更高水平的活动，并承受更大的身体需求。

在此期间的辅助活动包括功率自行车，进行有氧运动的分级推进；用双腿向后推动轮椅，增强膝盖伸肌的力量；使用抓握、拳击游戏来提高上身力量、耐力和姿势控制等。需要注意的是，辅助活动是在步态训练后进行的，以便患者在完成功能性行走任务之前不会感到疲劳。如果在步态训练之前进行辅助干预，可能会缩短当天的步行距离，患者的自信心也可能因此受到影响。除结构性疾病宣教和充分交流沟通外，每天步行距离的进步是对患者一个重要的激励因素。

另外一项比较有影响力的系列研究选择了以功率自行车为核心的耐力运动方案[12]。患者在病床上采取舒适的仰卧位或半卧位，以被动、机动辅助或主动模式进行功率自行车递进训练。训练强度根据Burtin方案[6]做必要的调整。当患者能够主动参与后，目标即设定为在运动辅助下0级强度进行至少20 min的训练。然后辅助将逐渐减少，阻力水平和训练时间逐渐增加，直至6级（最高水平）的最大60 min的运动训练强度。该方案其实也融合了关节的被动活动、平衡及步行训练等，且最终结果同样需要更大样本的研究验证[13]。

小结

呼吸危重病患者的康复训练已被证明是安全的，并且在ICU早期阶段即具有临床获益，从而预防ICU经历综合征，改善ICU-AW患者的预后。具体而言，运动耐力康复训练可减少谵妄发作，缩短机械通气持续时间、ICU和住院时间，降低死亡率，还能提高功能性能力、运动能力和生活质量。为患有严重疾病和严重虚弱的呼吸危重症患者设计运动计划时，首先要考虑其安全性，需要进行充分的评估滴定，持续监测及必要的调整，避免不良事件的发生及死亡率的增加[14]。运动耐力康复可选择四阶段活动计划，或功率自行车连续方案等。利用新型康复设备提高活动能力和身体需求，是一种的以患者为中心的有效方法，可迅速增加活动耐受性，并具有更好的可控性和独立性。

参考文献

[1] Needham D M, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference[J]. Crit Care Med, 2012, 40(2): 502-529.
[2] Kress J P, Hall J B. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J]. N Engl J Med, 2014, 370(17):1626-1635.
[3] Stevens R D, Marshall S A, Cornblath D R, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J]. Crit Care Med, 2009, 37(10 Suppl):S299-S308.
[4] Derde S, Hermans G, Derese I. Muscle atrophy and preferential loss of myosin inprolonged critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2012, 40(1):79-89.
[5] Herridge M S, Tansey C M, Matté A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2011, 364(14):1293-1304.
[6] Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery[J]. Crit Care Med, 2009, 37(9):2499-2505.
[7] Morris P E, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility in the treatment of acute respiratory failure[J]. Crit Care Med, 2008, 36(8):2238-2243.
[8] 中国康复医学会, 中国康复医学会呼吸康复专委会, 中华医学会物理医学与康复学会心肺康复学组. 2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(4):308-314.
[9] Trees D W , Smith J M, Hockert S. Innovative Mobility Strategies for the Patient With Intensive Care Unit–Acquired Weakness: A Case Report[J]. Physical Therapy, 2013, 93(2):237-247.
[10] Pohlman M C, Schweickert W D, Pohlman AS, et al. Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med, 2010, 38(11):2089-2094.
[11] Nickels M R, Aitken L M, Barnett A G, et al. Acceptability, safety, and feasibility of in-bed cycling with critically ill patients[J]. Aust Crit Care, 2020, 33(3):236-243.
[12] Eggmann S, Verra M L, Luder G, et al. Effects of early, combined endurance and resistance training in mechanically ventilated, critically ill patients: a study protocol for a randomised controlled trial[J]. Trials, 2016, 17: 403.
[13] Eggmann S, Irincheeva I, Luder G, et al.Cardiorespiratory response to early rehabilitation in critically ill adults: A secondary analysis of a randomised controlled trial[J]. PLoS One, 2022, 17(2):e0262779.
[14] Zhang L, Hu W, Cai Z, et al. Early mobilization of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2019, 14(10): e0223185.

作者简介

黄勇

主任医师，医学博士，博士生导师，重庆市人民医院呼吸与危重症医学科主任，香港大学玛丽医院呼吸科和ICU、德国杜伊斯堡-埃森大学Ruhrlandklinik西德肺病中心访问医生，第四届中国医师协会呼吸医师分会委员，中国残疾人康复协会理事，中国康复医学会呼吸康复/肾脏康复专委会常委，世界中医药学会联合会肺康复专业委员会常委兼副秘书长，中国医药教育协会介入微创呼吸分会常委，重庆市医学会常务理事兼呼吸分会/结核分会副主委，重庆市中西医结合学会肺康复专委会主委，重庆市康复医学会呼吸康复专委会主委，重庆市医师协会呼吸医师分会副会长；国家自然科学基金评审专家、《THORAX中文版》编委、《中国免疫学杂志》审稿人等。获军队科技进步二等奖、重庆市医学科技二等奖、重庆市抗击新冠肺炎先进个人、重庆英才·创新创业领军人才、优秀呼吸医师奖、重庆好医生，主持国家、重庆市自然科学基金课题及厅局级重点课题多项。主要临床和科研方向：呼吸康复、呼吸危重症、介入呼吸病学、气道感染应答。

张燕

重庆市人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师，医学硕士，重庆市医学会呼吸疾病专业委员会青年委员，重庆市医学会呼吸病学分会呼吸康复学组委员兼秘书，重庆市医院协会血栓与止血管理专业委员会委员，中国医药教育协会介入微创呼吸分会委员，入选“重庆市优秀中青年人员培训计划”。

后可发表评论

全部评论 0