亚ICU在重症患者呼吸康复中的应用

1952年，丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，为抢救呼吸衰竭患者，麻醉医师贝尔森（Bjern Ilsen）在麦迪（Blegdam）医院建立了一个105张病床的大型治疗单元，雇佣了250位医学生执行人工通气，260位护士护理患者，这个在当时先进的集中使用人力、医疗设备来治疗危重患者的模式，就是现代ICU的雏形。人工通气的应用使患者病死率由87%降至40%，成功挽救了900例患者，是ICU雏形的第一次胜利，这是医学史上的一个里程碑。现代ICU发展越来越成熟，有更多更精准的监测设备、有创监测手段及器官支持技术，如各种类型呼吸机、ECMO、血液净化、人工肝等，在重症及危重症严重急性呼吸综合征（SARS）、禽流感、甲型流感、COVID-19的抢救治疗中发挥了重要作用。

现代ICU的主要作用在于救治生命体征不稳定而需要连续严密监测和生命支持，如：手术后需要心肺复苏、多脏器功能衰竭、重症休克、脓毒症、中毒、脏器移植前后需监护和加强治疗的患者，具有不可替代的作用。其主要技术有：呼吸支持技术、循环支持技术、心肺脑复苏术、感染控制技术、血液净化技术、营养支持技术、重症评分技术等。ICU具有救治危重症患者的作用，对ICU中医护人员综合专业水平的要求高，且ICU患者存在气管插管、尿管、胃管、深静脉留置管，容易发生院内感染，为了避免交叉感染，病床间的距离宽，每床的占地面积较大，同时必须配备各种急救器材设备，如床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射仪、ECMO等。因此，ICU存在人才成本高、专业成本高、设备成本高、空间成本高、需要密闭式管理等高要求，部分患者脓毒症已控制，病情趋于稳定，但尚不能脱机，仍在消耗宝贵的ICU资源，部分患者病情好转，但无法耐受ICU环境，出现谵妄症状，存在过度使用镇静药、延缓恢复等不良因素。危重患者神经肌肉疾病是ICU最常见的并发症，ARDS、脓毒症等危重患者好转后常出现双侧肢体近端无力、呼吸肌肉肌力下降、肢体感觉麻木等症状。在ICU机械通气超过4周的患者中普遍存在，不但延缓了脱机时间，且症状常持续存在5年。危重患者神经肌肉疾病和机械通气时间延长相互影响，相互加重，恶性循环。因此有人提出ICU对救命有帮助，但对患者的及时康复帮助不够，即“救命不救人”。

将ICU分为两个单元，一个是救命单元，一个是救人单元。救命单元保留目前ICU的专业医护人员，各种高级生命支持设备如肾替代、有创呼吸机、ECMO等，ICU空间结构和封闭式管理。救人单元配备无创呼吸机，实现开放管理，可以让家属24小时陪护患者以及协助呼吸康复，游戏化呼吸康复治疗，使患者乐在其中。当患者生命体征稳定，能配合医护人员的语言指令及治疗，FiO₂≤0.6，PEEP＜10 cmH₂O，血流动力学稳定时，即可转入亚ICU进行后续治疗。早在2000年，王辰院士提出有创通气与无创通气的序贯疗法，当ICU的慢阻肺急性加重及呼吸衰竭患者出现肺部感染控制窗（PIC）、神志清楚、具有相应咳痰能力时，即可从有创通气过渡为无创通气，转入亚ICU，缩短ICU的停留时间。家属的陪伴和参与可以缩短患者接受ICU封闭管理的时间，帮助和鼓励患者进行康复，避免发生谵妄的心理障碍。通过建立亚ICU，可以缩短患者在ICU接受封闭式管理的时间，通过有创呼吸机与无创呼吸机序贯减少ICU的停留时间，使患者早期开始呼吸康复治疗，缩短脱机和拔管的时间。

（二）亚ICU的必要性

ICU综合征指患者在ICU监护过程中生理、心理及认知等方面新出现或持续加重的功能障碍，又称ICU谵妄，多以精神障碍为主，并兼具多种其他临床表现的综合征，患者入住ICU时长与其发生率存在正相关性，严重影响其预后和日常生活。ICU综合征的发生率非常高，尤其对于机械通气患者，可达60%~80%^[1]。一旦被诊断为ICU综合征，就意味着患者很可能遗留长期的认知功能损害^[2]。且有研究显示，ICU综合征会延长患者机械通气时间，且焦虑持续时间越长，患者的存活率会表现为相应的降低^[3]。因此，有学者认为，ICU综合征是入住ICU患者的独立死亡预测因子。ICU综合征易患不易防，一旦发生，将严重影响预后，积极治疗基于早期识别。广大ICU医护人员应提高认识，掌握方法，与每位ICU患者密切互动，共同应对ICU焦虑。运动训练作为一种干预手段，已被证实可减轻患者应激反应、炎性程度，改善躯体功能，预防ICU患者各种身心障碍效果显著。

2. 建立亚ICU，有利于患者早日康复

ICU获得性肌无力（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是指危重患者在ICU内长时间的治疗，特别是机械通气时间过长，出现肌肉质量和肌力的显著下降，是危重患者严重的并发症之一，可继发于导致危重症的各种疾病及其治疗。美国胸科学会将ICU-AW定义为“一种在患者危重时发生发展的，导致的全身性四肢无力的综合征”。其典型的表现为广泛的、对称的肢体无力（近端多于远端）伴或不伴呼吸肌受累，面部和眼部肌肉通常不受累。ICU-AW包括危重症肌病（critically illness myopathy，CIM）、危重症多发性神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）以及两者并存的危重症多神经肌病（criticalillness polyneuromyopathy，CIPNM）三个类型。肌肉废用性萎缩、全身炎症反应综合征、皮质类固醇、机械通气、睡眠障碍等因素均可促进ICU-AW发生。最近的研究显示肌肉蛋白质合成和降解失衡和细胞因子异常释放等，都可造成肌肉萎缩、肌肉无力及神经传导障碍，导致ICU-AW的发生发展。ICU-AW的患病率因研究人群、评估时机、诊断方法及患者入院前基础肌肉功能不同而有很大差异。31项研究的中位患病率约为43% ^[4]。从短期结果来看，与其他患者相比，存在肌无力的患者撤机、转出ICU和出院的可能性都显著降低，ICU和住院的死亡率更高，医疗保健相关住院费用增加。在幸存者中，ICU-AW预示着长期功能障碍，对生活质量和重返工作岗位或独立生活产生负面影响。一项大型队列随访研究显示，在ICU出院5年后仍然持续存在肌肉无力^[5]。危重疾病的幸存者面临更高的晚期死亡风险，而当患者经历ICU-AW时这种风险会更高。在倾向评分匹配分析中，ICU出院后1年及5年的死亡风险取决于出院时肌无力的持续存在和严重程度，具有更严重程度持续肌无力的患者（MRC<35），晚期死亡可能性甚至更高^[6]。

迄今为止，没有任何一种药物可以有效预防危重疾病期间的肌肉损失，或增强其在ICU出院后的恢复，改善机体功能，预防和早期识别风险人群显得至关重要。目前主要治疗方案包括积极治疗潜在疾病、控制血糖、减少危险因素及实施早期康复策略。最近的大型RCT研究并没有显示早期全面营养支持的好处，早期用胃肠外营养补充不足的胃肠内营养可能会造成更多感染和ICU-AW，尚需要进一步研究来确定危重症患者营养支持的理想开始时机、人工营养的最佳组成和剂量^[7]。目前推荐在尽量减少危险因素的基础上，早期活动是ICU-AW的主要治疗手段。虽然因研究人群的异质性和研究干预模式或强度的不同，导致不同研究结果之间存在差异。机械通气成人ICU患者的系统性早期活动（<7 d）对肌肉力量和身体功能存在有益影响，表现在SF-36机体功能得分（MD 12.3；95%CI 3.9～20.8）及机体健康得分（MD 3.4；95%CI 0.01～6.8），显示患者达到独立步行的比例及所需的时间等方面均有改善^[8]。败血症后早期活动已被证明有利于保存肌肉纤维横截面面积^[9]。运动可以部分逆转重症患者的肌肉萎缩，但是否可以逆转与炎症和坏死相关的病理改变未为可知。确定可能受益于某种早期康复的临床或肌肉表型仍然是一项重大挑战。

3. 建立亚ICU，有助于机械通气的撤机和提高拔管的成功率

机械通气是一项挽救呼吸衰竭患者的重要生命支持手段，危重患者拔管失败和再插管的发生率为10%～30%，导致机械通气患者撤机后死亡率高^[10]。无创正压通气（NPPV）是指无需建立气管插管或气管切开等人工气道的方式将患者与呼吸机相连接的正压辅助通气模式，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道正压通气（CPAP）等通气模式。在过去的10年中，无创正压通气被广泛用于预防高危患者拔管失败。经鼻高流量湿化氧疗作为一项新型呼吸支持技术，因其耐受性高、在流量可控、氧浓度可调、维持一定水平的PEEP、减少死腔、改善肺泡通气等优势，近年来，也逐渐被引入到机械通气的撤机序贯治疗中，预防高危患者拔管失败^[11]。对于限制性通气障碍患者，有学者研究发现，经气管切开高流量氧疗可以减少呼吸功，增加潮气量，有利于气管切开困难脱机患者脱机。亚ICU的概念，可以很好地实现有创支持到无创支持的过渡，提高机械通气的撤机和拔管的成功率。

亚ICU采用“重症监护-亚重症-康复”综合管理模式，该模式可以提高危重症患者的救治成功率，缩短住院时间，减轻患者的家庭经济负担。综合管理模式要求每个患者由同一名主管医生负责管理，以确保患者治疗的连续性，并建立一个由资深呼吸科医生和呼吸康复技术人员组成的专业呼吸治疗团队，共同参与重症监护的呼吸支持、亚重症早期康复和肺康复的整个过程，以提高综合管理模式的治疗效果。

（一）病区设置

根据实际地理位置，按其功能要求分若干功能区域，包括主区域和辅助区域两大部分，主区域包括病房、护士工作站、清洁物品室、配药室和治疗室，辅助区域包括医生办公室、家属接待室、更衣室、污物处理室、仪器室、气管镜工作台等，并设置四条通道，分别为工作人员通道、患者及家属通道、污物处理通道、消防紧急通道。主区域病房划分成两个单位：多脏器支持单元（即救命单元）和康复单元（即救人单元）。

（二）设备及技术支持

1. 多脏器支持单元（即救命单元）

主要配备有创呼吸机、持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等高级生命支持设备及无创呼吸机、经鼻高流量湿化治疗仪，保留目前ICU的专业医护人员、空间结构和封闭式管理等（图1）并结合早期康复等。

图1  RICU单元和亚ICU单元

2. 康复单元（即救人单元）

主要配备无创呼吸机、经鼻高流量湿化治疗仪（HFNC）、体外排痰机、智能化呼吸训练器、超饱和雾化机等，结合康复操、无创呼吸机呼吸康复、气道廓清技术、吞咽训练、心理支持等。并根据实际情况可以酌情增加配备相应的功能评定和康复设备，如肌力和关节活动度评定设备、语言评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力训练器、连续性关节被动训练器(CPM)、功率车、膈肌起搏器、经皮神经电刺激及人工智能辅助等（图2）。

图2  厦门大学附属中山医院RICU-亚ICU一体化建设

（三）床位配比及人员配备

多脏器支持单元医师与床位配比2:1，护士与床位配比3:1，配备重症监护专科护士、呼吸治疗师。康复单元医师与床位配比1:2，护士与床位配比0.5:1，团队包括康复医师、专科护士、康复治疗师。可以建立一个由呼吸医生和呼吸技术人员组成的呼吸治疗小组，该小组全程参与重症监护-亚重症早期康复和肺康复全过程的教育和指导。

（四）其他条件

1. 亚ICU应具备的人文条件

一个规范的亚ICU肺康复治疗团队应该包括：高级别呼吸与危重症医学科医师、呼吸治疗师、康复治疗师及专业的护理人员等，甚至要包含营养科医师、心理治疗师等（图3，图4）。团队人员要改变固有观念，对早期肺康复持积极态度，才能够鼓励及帮助患者实施早期康复。家属的理解和配合也是早期肺康复的重要影响因素。此外，亚ICU的建立和实施也需要医院管理层面的支持，包括支持亚ICU开放性探视制度及监护政策、制定家庭成员参与的临床实践指南等。

图3   康复科医师指导协助气管插管患者被动康复运动

图4  家属协助气管插管患者被动康复运动

2. 亚ICU专业实践环境和资源

亚ICU除了要有呼吸机、CRRT机、ECMO等仪器设备外，要实现亚ICU的患者家属陪护，需要提供相应的环境和资源支持，包括可供家属休息的空间、隔离消毒设备和设施等。

（五）收治评估标准及流程

1. 多脏器支持单元的转入指征

当患者生命体征明显波动，可能进一步恶化危及生命时，需要进行重要脏器功能监测与治疗及特殊疾病的监测与治疗。

（1）原则上为各种危重的急性可逆性疾病，主要包括：①各种原因导致的急性呼吸衰竭（如ARDS）或慢性呼吸衰竭的急性发作（如慢阻肺急性加重）或其他需要呼吸管理和呼吸支持；②各种类型的休克；③急性心功能不全或有严重心律失常；④心跳呼吸骤停，心肺复苏后需进一步生命支持；⑤经治疗可望恢复的MODS；⑥重症感染、脓毒症；⑦水、电解质及代谢严重失衡者；⑧急性昏迷、晕厥、抽搐者；⑨其他急性因素或突发事件引起的生命体征不稳定者。

具体参考指标：APACHE Ⅱ评分＞20分；PaO₂≤45 mmHg和/或PaCO₂≥70 mmHg，pH＜7.35；PaO₂/FiO₂≤300 mmHg；呼吸频率＜8次/min或＞30次/min；心率超过年龄最高心率预计值的70%；在静息心率的基础上下降＞20%；心率＜40次/min或＞130次/min；出现新的心律失常；急性心肌梗死；收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜65 mmHg（需使用血管活性药）。

（2）当患者血流动力学及呼吸功能相对平稳，原发疾病无加重甚至改善，并符合以下条件，建议早期康复介入：①能服从医护人员的语言进行康复运动；②能对刺激作出的反应（即非昏迷状态）；③稳定的呼吸功能（FiO₂＜60%，且PEEP＜10 cmH₂O)；④心血管功能稳定【没有活动性心肌缺血，多巴胺＜10 mg/（kg·min）或去甲肾上腺素＜0.1 mg/（kg·min）】；⑤没有不稳定性骨折（颈椎脊突骨折）^[12]。

（3）亚ICU早期康复的内容：包括疼痛、镇静和谵妄管理，早期活动，营养支持，心理干预，睡眠管理，改善认知功能等方面。早期康复应根据患者的具体情况，制订个性化的目标，通过体位摆放、气道廓清、活动和运动等技术手段来实现目标^[13,14]。康复前的充分评估和康复过程中的随时评估是危重症患者早期康复安全性和有效性的保障，也是制订康复处方的依据^[15]。

（4）亚ICU具体评估内容^[16]

1）评估患者住ICU前和目前的功能状态：医生通过与患者家属的面谈评估详细了解患者入ICU前的健康状况，包括合并症、衰弱状况和病前生理功能，日常生活活动能力情况等；认知功能以及患者目前的疾病状况，使用专用量表如物理功能ICU测试评分（physical function ICU test-scored，PFIT-s）、危重症患者功能状态评分（functional status score for the intensive care unit，FSS-ICU）、ICU活动能力量表（ICU mobility scale，IMS）、切尔西危重症身体机能评估量表（the Chelsea critical carephysical assessment tool，CPAx）等评估ICU相关功能损伤的情况，评估是否存在可能影响患者活动耐受力的疾病，如严重的心血管系统疾病、神经肌肉疾病、骨折、胸腹部手术、恶性肿瘤晚期及神经精神疾病等，还应了解患者既往的用药情况，目前治疗情况。

2）评估患者目前的生理功能：通过细致的体格检查，辅助检查以及评估量表［如ICU疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）］、镇静评分（richmond agitation-sedation scale，RASS）、ICU谵妄诊断的意识状态评估法（the confusiona ssessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU）等评估患者的镇静、疼痛、谵妄、意识以及营养、睡眠、焦虑抑郁状态、关节活动度、肌肉功能、吞咽功能、认知功能状况以及其他共病情况。

3）安全性评估：评估患者早期康复获益与风险，以及采取哪种康复治疗策略，了解患者气管插管、CRRT、ECMO、深静脉置管、胃管、尿管、引流管及心电监护等管路和线路情况，确保康复时各管路的安全。

4）再评估：是ICU患者早期康复安全性和有效性的重要保证，每24小时评估患者对康复治疗的反应，以便随时调整治疗计划；阶段性评估康复治疗效果，制订下一阶段的康复治疗计划。

（5）早期康复原则及人员分工：应以目标为导向，遵循PLANB原则^[17]，即做好充分的准备，由多学科团队讨论、评估、制订康复方案，告知患者和/或家属即将进行的康复治疗计划，检查所有管路、线路、设备及周边环境，团队成员做好准备；确定团队领导及团队中每个成员的角色；保证人工气道安全、通畅，应急抢救设备处于备用状态；MDT成员（number of staff）共同参与；做好应急预案和备选康复方案，并告知患者和家属，一旦患者无法耐受当前的治疗方案，则会启用备选方案，出现任何意外，随时启动应急预案，以确保患者安全。

（6）早期康复观察的指标：早期康复有助于患者尽快转向康复单位进行过渡治疗。开始早期康复者，需要密切观察生命体征，若出现SpO₂＜90%、心率＞140次/min或增加超过20%、呼吸频率＞35次/min、新发心律失常、明显的精神状态恶化（焦虑、嗜睡、昏迷）、主观感觉不适、出汗、呼吸困难、反常呼吸等，应终止早期康复。

2. 康复单元的转入指征

当患者病情相对稳定，并满足以下条件时，可考虑由多脏器支持单元转入康复单元：①血流动力学稳定，无需使用血管活性药物；②心血管功能稳定，无活动性心肌缺血；③已撤下除静脉通道、鼻饲管、导尿管外的所有管道。转入康复单元后24小时内必须进行病情评估和随后每天评估，当出现病情恶化时可随时转回多脏器支持单元。

3. 转出康复单元至普通病房的指征

当患者进入疾病恢复期或后遗症期，并满足以下条件时，可转入普通病房：①可停用心电监护设备；②原发病进入恢复期，预计出现病情恶化的可能性较小；③并发症数量少、程度轻；④不存在不适合在普通病房治疗的其他特殊情况。

（一）亚ICU与重症呼吸康复实施方法

为了帮助患者早日脱机和拔管，亚ICU呼吸康复治疗包括8个策略：

1. 尽早进行卧位康复运动

研究表明，对机械通气患者实施早期康复有助于恢复其身体功能，提高生活质量，并降低医疗费用。早期康复可以减少急性呼吸衰竭的机械通气患者发生神经肌肉疾病，运动康复是综合性肺康复方案的基石，运动强度越高，运动康复效果越好。早期肺康复技术主要强调早期引导患者进行活动，包括床上活动、床下活动等，可以增加患者骨骼肌肌力，在强化骨骼肌细胞的同时，对心肺功能进行改善；同时进行的呼吸训练以及膈肌电刺激，都可以增加肺内气体交换进行，并对呼吸进行调节，在一定程度上有效预防并发症的发生。

从早期肺康复运动的安全性及可实施性方面考虑，对机械通气患者实施早期康复运动应以卧位康复运动为主，主要形式包括被动运动、主动运动及渐进式康复。在此推荐郑氏卧位康复操训练，该训练无需特殊的复杂仪器，根据患者耐受情况可随时终止，可使呼吸肌及全身的骨骼肌得到锻炼，简便有效，安全性高。具体操作方法如下：①拉伸坐起：患者手部位于床边两侧并抓住，利用肘部力量牵拉上半身坐直，坚持5 s，然后躺平，可反复训练多次；②桥式运动：患者采取仰卧位，将双手自然放平于身体两侧，屈膝，双足平放在床上，臀部用力抬离床面呈“桥状”；③空中踩车运动：即患者采取平卧体位，双手位于头侧，将腿抬高并缓慢交替做空中蹬自行车动作，保持上半身不动，直至患者感知疲惫为宜^[18]。

2. 呼吸肌肉、呼吸模式和咳嗽能力的锻炼

机械通气患者进行呼吸肌肉的锻炼有利于提高呼吸肌力量和耐力，缩短患者的脱机时间。机械通气患者可采用脐周负荷法锻炼膈肌。此外，咳嗽能力和呼吸模式锻炼也有利于患者成功拔管，可以使机械通气患者进行主动的呼吸阻力训练和咳嗽锻炼。4S呼吸康复训练的缩唇训练和郑氏多功能呼吸康复排痰阀被证实有良好的效果。具体方法如下：①缩唇训练：呼气时，采取平缓而缓慢的呼气法，嘴巴呈“O”型，腹部同时回缩。吸气与呼气时间比例为1∶2或是1∶3，采用深而缓慢的呼吸频率（8～10次/min）。腹式呼吸即患者将手置于身体肋弓下面，呼吸时要将肩膀放松，鼻子吸入气体同时将腹部挺起，并用双手按压随着腹壁动作而上抬，呼气时，腹壁收缩而下压。②郑氏多功能呼吸康复排痰阀：适用于对咳嗽、咳痰且痰液黏稠的患者予以排痰干预，根据患者病情调节排痰阀压力参数的大小（经红色压力有效吹出锻炼效果最佳），在呼气期间，通过震荡波的剪切力促进痰液松解，利于痰液咳出，每吹5个呼吸次数，主动有效咳嗽两下为1组，每次10组共50个呼吸次数，每天进行吹阀锻炼2～3次^[19]（图5）。

图5  郑氏多功能呼吸康复排痰阀

气囊管理的重点是防渗漏，人工气道气囊压力不可过高，否则将由于气管黏膜受压坏死而导致插管后气道狭窄，但如果气囊的气体量不足以预防上气道分泌物的渗漏，则会反复发生上气道分泌物渗漏所致的肺部感染。为了既能预防渗漏，又能避免气囊压力过高所致的并发症，除了及时清除气囊上的分泌物外，建议采用联合压力和喉部听诊法确定气囊的注气容积。具体做法如下：呼吸机辅助通气状态下，将呼吸机的通气模式改为压力辅助或控制模式，吸气压力参数设置为30 cmH₂O，在气管旁听诊，边听诊边向气囊内缓慢注气，直至气管旁漏气声消失时停止注气。

4. 下呼吸道分泌物的管理

下呼吸道分泌物的管理目标是最大限度、及时、有效地清除下呼吸道分泌物，保证气管插管或气管切开套管不出现痰痂。目前临床上常用的气道廓清治疗手段有体位引流、胸部叩击或振动、高频胸壁震荡和气管内吸痰。具体措施包括鼓励患者进行有效咳嗽，锻炼呼吸肌力量，加强下呼吸道的廓清能力；对机械通气患者常规进行充分的呼吸道湿化，以确保最佳的黏液特性及向外清除的能力；对于咳痰能力弱或没有咳痰能力的危重患者，也可以借助排痰机进行辅助排痰；间断行床旁气管镜进行下呼吸道分泌物的吸引、清除（图6）。

图6  给气管插管患者行床旁气管镜吸痰

5. 心功能的保护和康复

目前心脏康复是以运动训练为主，在改善患者心功能、运动耐量、生活质量等方面效果确切、证据充足。目前国内心脏康复西医药物处方主要有抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、硝酸酯类药物、曲美他嗪等。对于合并心衰的患者可以通过积极利尿减少心脏前负荷，严格控制血压减少心脏的后负荷，控制基础心率低于100次/min^[20]。利尿的合适程度是患者出现口干的感觉，在利尿期间，需要注意气道的充分湿化，避免痰痂的产生；同时应注意监测电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。

6. 有创-无创-清除气道分泌物综合康复

包括序贯脱机和气道分泌物综合康复。序贯脱机指征是：患者肺部感染得到有效控制，能配合吞咽、主动咳嗽、痰液稀薄、痰色白、痰量少，能完成卧位康复操，每个动作重复至少15～20个。气道分泌物综合康复包括：充分湿化气道，鼓励咳嗽、全身运动康复、呼吸肌肉康复，如患者不足以有效咳嗽清除气道分泌物，可以在无创通气下利用纤维支气管镜清除。

7. 消化功能的康复

重症患者长期处在高代谢状态下，如果无法及时接受充足的能量传输，则会导致内部器官遭到严重破坏，出现恶性循环。呼吸衰竭患者因交感神经兴奋，内脏血液循环减少，消化道供血量减少，容易出现消化道功能异常，腹胀会使膈肌上升而导致限制性通气功能障碍。重症患者早期胃肠康复治疗措施主要包括：①针灸：原理是通过针刺穴位调节外周神经和脑-肠轴功能，促进胃肠蠕动和胃酸分泌，减轻腹胀症状和降低腹内压；②胃肠电刺激：原理是电刺激胃肠，增加胃肠蠕动；③腹部推拿按摩：可缓解腹胀、腹痛的症状，从而减轻患者的痛苦；④患者卧床间断做提肛和收缩腹肌动作，提高腹部的血液循环，增强消化功能；⑤早期营养支持：在发病早期即给予患者肠内和/或肠外营养支持方案，通过鼻胃管或空肠管营养，既保证了患者的营养需求，又减少了误吸、反流的风险，缓解胃潴留^[21]。

8. 血糖的管理

正常的血糖水平对机体维持生理功能十分重要。研究表明高血糖事件的发生与患者死亡密切相关，而低血糖事件的发生可能导致神经细胞不可逆的损伤，甚至死亡。不仅如此，血糖波动也是影响ICU患者死亡的独立危险因素，血糖管理是改善重症患者预后的重要举措。目前相关指南和专家共识都推荐ICU成人患者的血糖控制范围应在7.8～10.0 mmol/L^[22]。一般来说，亚ICU患者的血糖不能超过10.0 mmol/L，否则应进行干预。而对于低血糖易感者可以根据其临床状态及合并症状况给予个体化血糖控制目标。

（二）影响亚ICU与重症呼吸康复实施的主要因素及解决办法

1. 主要影响因素

尽管目前多数研究都支持危重症早期康复是有益的，但真正提供ICU早期康复的比例却非常低，其主要的影响因素有：

（1）患者因素：患者处于疾病状态，身体因素和神经心理因素是影响ICU早期康复的两个主要患者相关性因素。身体因素主要表现为疾病严重程度高、血流动力学不稳定、心律失常、呼吸窘迫、有创机械通气患者的人机不同步、疼痛、营养状况差或肥胖等；神经心理因素表现为抑郁、缺乏动机、深度镇静、谵妄、易激惹等。

（2）文化因素：有研究报道，文化不足、员工知识技能和认同感缺乏、医院领导重视度不够及患者或家庭的知识缺乏等因素在早期康复障碍因素中占有很大比重。

（3）其他因素：比如患者及环境安全因素、器械设备缺乏、康复人员不足、多学科合作相关因素及缺乏相关规范、流程等^[23]。

2. 解决办法

（1）教育医务人员转变固化的传统观念，认识ICU早期康复的重要性和必要性，制订规范和流程，确保早期康复实施的可操作性、安全性和有效性，方能推进危重症早期康复在ICU中开展和实施^{[20, 24]}。

（2）对于重症患者给予早期康复治疗，首先要做好沟通，教育患者和家属了解疾病，使其认识到呼吸康复治疗是重症患者非药物治疗的重要手段，并使其学会决策和管理疾病的技能。

（3）通过细致的评估，制订康复治疗方案，密切监测患者在康复训练中的生命体征变化，并根据患者对康复训练的反应及时调整方案。运动训练的强度建议从低强度开始，逐渐递增，最后达到患者能够耐受的强度，从而有利于患者建立自信心，积极主动地参与，学会自我管理。

（4）家人的关爱和支持、保证均衡膳食，加强营养及患者出院后的随访和督导是促进早期康复治疗成功的重要因素。

曾惠清

主任医师、教授，厦门大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任，硕、博士研究生导师。担任中华医学会呼吸病学分会委员、欧洲呼吸病学会（ERS）会员、第一、二届中国医师协会呼吸医师分会委员，中国医学装备协会呼吸病学装备专委会呼吸病学分会委员，中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会理事，国家呼吸疾病临床研究中心厦门大学分中心主任，福建省海峡医药卫生交流协会呼吸病学分会副会长，福建省医学会呼吸病学分会常委兼胸膜病学组组长，厦门大学人工智能和人才培养专家委员会委员；担任国家科技部、福建省卫生科技项目评审专家；《中国罕少见病精选病例丛书》编委会副主任委员，《疑难病杂志》《结核与肺部疾病杂志》等杂志编委。

彭丽红

厦门大学附属中山医院呼吸与危重症医学科副主任医师，厦门市康复医学会呼吸康复分会第一、二届委员会委员，福建省中医药学会呼吸病分会委员，福建省医学会罕见病分会第一届委员会委员，福建省海峡医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会委员。

蔡雪莹

厦门大学附属中山医院呼吸与危重症医学科副主任医师，福建省医学会呼吸病学分会胸膜腔疾病学组委员，厦门市医学会呼吸病学分会委员，厦门市康复医学会呼吸康复分会第一届委员会委员。

袁亚婷

主治医师，厦门大学附属中山医院呼吸与危重症医学科任职。