呼吸危重症患者呼吸肌肉的康复训练

李玉柱，王恺铖中国人民解放军总医院海南医院发布于2022-12-01 浏览 7324 收藏

作者：李玉柱，王恺铖

单位：中国人民解放军总医院海南医院

【摘要】呼吸危重症患者常会出现呼吸肌功能减退，导致患者预后不良。早期对呼吸危重症患者进行呼吸肌肉康复训练可以有效改善呼吸肌的功能减退。本文通过查阅文献并结合临床实践，对目前临床上呼吸危重症患者常用的呼吸肌肉训练方法进行了综述，主要包括吸气肌训练、深呼吸练习、机械吹气-呼气、肺内冲击通气、呼吸电刺激训练等，以期为临床医护人员开展呼吸康复训练，改善患者预后提供参考和借鉴。

呼吸危重症常见的疾病有突发的支气管哮喘、各种感染引起的重症肺炎、大面积肺栓塞、急性心源性肺水肿、各种原因引起的大咯血、自发性气胸，还有慢性阻塞性肺疾病急性加重引起的Ⅱ型呼吸衰竭，这些疾病往往需要长期机械通气，会导致患者呼吸功能障碍，最终引起呼吸肌肉，尤其是以吸气肌为主的肌肉群功能的减退，导致预后不良。随着康复医学的发展，更多的康复理念和手段得到开发和推广，临床发现早期呼吸肌训练可以加强患者的咳嗽能力，有助于促进其呼吸功能的恢复，最终改善重症患者的预后。因此，我们回顾了过去10年呼吸危重症患者实施呼吸肌训练的研究进展，特此综述，以期为临床医护人员开展呼吸康复训练提供参考和借鉴[1, 2]。

一、吸气肌训练方法

吸气肌训练是通过在患者呼吸过程中施加一定的压力来针对性强化吸气肌群的功能。危重症患者的吸气肌训练主要采用的方法有呼吸机辅助训练、阻力负荷训练和阈值负荷训练。临床医生进行康复训练需要坚持的原则是：根据不同的患者群体，安排建立合适的训练方案，配合好耐力训练和间断的高强度训练，帮助危重症患者合理高效地进行吸气肌肉的康复训练。

1. 呼吸机辅助训练

对于危重症患者来说，早期进行吸气肌训练可以让他们更早获益，而利用呼吸机辅助训练可以在机械通气的患者还未脱机前就开始进行康复训练，从而帮助患者更早地脱机。研究表明，使用机械通气超过7 d的患者，脱机会更加困难，且脱机后更易出现吸气肌无力和耐力不足等问题，因此通过呼吸机辅助可以尽早帮助患者进行吸气肌训练[1,3,4]。

使用呼吸机辅助训练，就是通过调节呼吸机参数、模式、压力支持力度和灵敏度等进行训练。主要方式有：①将通气模式由压力控制调整为辅助或自主模式，甚至可以利用呼吸机的自动插管补偿模式进行训练。②过度通气法。利用呼吸环路保证CO2恒定，从而使患者能够以较高的每分钟通气量进行长时间重复呼吸，进而改善患者的吸气肌耐力。③此外，对于呼吸功能恢复较好的患者，也可以适当利用重物进行加压训练，进一步帮助患者提升吸气肌群的力量。

通过呼吸机辅助训练是最为便捷、最易实行的训练方法，但目前临床中对于不同肺功能的患者如何进行相应呼吸机模式、参数的调节，从而使其得到更有效的训练并没有统一的指南及效果评价，还需要进一步研究和探讨。

2. 阻力负荷训练

阻力负荷训练主要是利用呼吸阻力器调节适合患者呼吸功能水平的呼吸阻力，并配以合适的呼吸频率，从而进行的连续抗阻呼吸训练，其可以帮助呼吸危重症患者提高呼吸肌肌力和耐力。阻力负荷训练通过调节呼吸阻力器孔径大小来控制压力负荷，但因二者不存在线性关系，难以进行精确调节，导致负荷流量不稳定[1,5]。

3. 阈值负荷训练

阈值负荷训练也是目前危重症患者吸气肌训练中较常用的一种训练方法。主要通过阈值呼吸训练器进行康复训练，康复师通过设置呼吸阈值，使患者的呼吸做功达到所需的值才能进行呼吸。阈值呼吸训练器通过一个连接器与患者的气管套管进行连接，其可调节的压力范围为9～41 cmH2O，可以较为精确地控制吸气肌训练的强度。尤其对于痰液较多的患者，可以在训练过程中配合进行气道的清理[5,6]。

阈值负荷训练与阻力负荷训练的区别在于，阈值负荷训练需要预先设定一个阈值，患者的训练强度只受阈值大小的影响，不受吸气流速的影响，但只能在阈值范围内获得最佳的吸气阻力。由于激活阈值所需的负荷压力相对不依赖于流量的改变而变化，负荷强度易于精准地调节，训练效果更为可控。而阻力负荷训练可以在患者整个吸气过程中均设置阻力，但阻力大小会受吸气流速的影响发生变化，可控性较差。

4. 患者选择

吸气肌的康复训练是否能够实施需要临床医生和康复师的充分评估，挑选合适的患者进行。

（1）对于长期机械通气患者，必须要确保其有一定的配合度，并且需要尽可能减少镇静剂的用量。同时需要满足以下条件：①呼气末正压≤10 cmH2O；②吸氧分数<0.60；③呼吸频率<25次/min；④能够触发自主呼吸。

（2）对于可以脱机的患者，进行吸气肌训练的要求则要宽泛得多，仅需患者清醒配合，生命体征稳定，且不存在骨折或气胸风险即可进行训练[1]。

5. 吸气肌训练适应证、禁忌证及训练方案

由于目前呼吸康复总体研究的局限性，对于吸气肌训练的适应证和禁忌证并没有统一的规定，大多是临床康复师和医生共同判断裁定，主要的判断标准为患者的生命体征和耐受度，如患者出现生命体征不稳定，或者出现明显的无法耐受的表现，需要及时停止。

对于训练方案的建立，目前也没有统一的标准化方案。根据一项Meta分析建议：①训练时阻力的初始设置范围定为最大吸气压的20%～50%，再根据患者的情况进行调整。②训练频率为5～7次/周为宜。③每次训练时间保持在30～50 min[1]。

二、其他呼吸肌康复方法

1. 深呼吸练习

通过视觉诱导患者进行尽可能大的深呼吸，嘱患者缓慢地进行深呼吸后屏气2～3 s，后慢慢呼气，同时尽可能在一次呼吸结束后咳痰[7]。

深呼吸练习可以帮助患者改善氧合，促进肺复张，增加功能残气量和潮气量，同时也能帮助患者清除气道内分泌物。

2. 机械性吸-呼气排痰技术

机械性吸-呼气排痰技术对于帮助神经-肌肉异常的危重症患者清除气道内的痰液有较好的效果。其装置原理是通过正压使肺膨胀到一定的体积，随后迅速施加负压排除痰液，该方法不仅可以清除痰液，还有助于保持肺的顺应性、呼吸肌结构以及胸腔活动度。康复师还可以利用外力打击振荡肺部或者使用振荡呼气正压装置，配合机械性吸-呼气排痰技术，往往可以取得更好的排痰效果[8,9]。

3. 肺内冲击通气

肺内冲击通气通过同时使用正压通气、高频振荡和雾化吸入三种方法来帮助患者进行呼吸肌的康复。肺内冲击通气可以协助患者增加排痰和肺扩张来减少呼吸功，可以安全有效地用于肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性呼吸衰竭患者以及气管切开患者。肺内冲击通气训练治疗时间短（每次＜15 min），且一天可以重复多次，风险较小，适合基层临床使用[10]。

4. 呼吸电刺激训练

呼吸电刺激训练也称反馈式呼吸电刺激训练，是指在符合患者呼吸生理周期时间的基础上，通过声光反馈进行呼吸控制并利用电刺激辅助呼吸的呼吸训练方法，是腹式呼吸、呼吸反馈、神经肌肉电刺激原理联合应用的体现。

呼吸电刺激训练主要包括膈肌电刺激训练和腹肌电刺激训练。主要的操作原理是通过交替电刺激腹肌和膈肌促进肌肉收缩促使患者吸气和呼气增加，同时指导患者按照信号灯的提示配合呼吸训练，以达到建立有效呼吸模式的目的。呼吸电刺激训练通过设定呼吸周期可以更加准确地帮助患者建立深慢呼吸方式，通过电刺激降低交感神经的兴奋性和胸锁乳突肌等辅助呼吸肌的募集，从而降低机体耗氧量和心率，缓解患者呼吸困难[11,12]。

（1）膈肌电刺激训练

膈肌在呼吸中发挥重要作用，而呼吸危重症患者往往会出现膈肌无力或疲劳，导致呼吸衰竭或脱机困难。通过使用低频或超低频电刺激膈肌可以促进肌肉运动，刺激膈肌产生节律性收缩，改善肌肉纤维的募集和新陈代谢，进一步提高膈肌的肌力和耐力，但目前电刺激的频率究竟多少为宜尚无定论，仍需要临床进一步研究[13-15]。

（2）腹肌电刺激训练

腹肌是重要的呼气肌肉，对腹肌进行训练不仅可以提升腹肌的力量，促进呼气，还可以间接强化膈肌肌力，对整个呼吸过程都有帮助。使用低频电刺激患者腹横肌促进腹肌收缩，从而减少危重症患者呼吸过程中的残气量，改善通气效果，而且与膈肌电刺激训练配合交替进行往往能够取得更好的训练效果，既能减少单一肌肉训练导致的肌肉疲劳，也有助于患者快速体会到训练效果，进而提高依从性[16,17]。

三、小结

随着呼吸康复技术的飞速发展和危重症患者康复理念的不断进步，人们不再局限于维持危重症患者的基本生命体征，而是对患者的预后和生存质量都提出了更高的要求，呼吸肌训练方法也更加规范和多样化，通过行之有效的训练改善呼吸肌肉的力量和尽早脱机，成为了越来越多呼吸危重症患者的诉求。虽然当前已经涌现出许多呼吸肌康复训练方法，但目前我国呼吸康复领域仍存在临床人员技术经验不足、康复资源和物资缺乏、系统培训欠缺以及临床实施标准欠统一等一系列困难，希望在不久的将来，国内的康复事业可以进一步发展，多学科之间可以加强协作，形成更为统一规范、行之有效的危重症患者呼吸肌康复训练方案，帮助更多的患者得到更好的救治和更佳的预后。

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