气道管理之危重症患者人工气道气囊管理

气囊管理的目的

呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎，撤机、拔管48 h内出现的肺炎也属于VAP。VAP是医院获得性肺炎中最常见的类型，发病率为9%～40%，病死率高达34%～76%^[1]。有学者认为，VAP更确切的名称应该是“人工气道相关性肺炎”。

人工气道是保证气道通畅的有效手段，在救治危重症患者过程中发挥重要作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能。人工气道建立后，由于吞咽功能和食道贲门括约肌功能部分丧失，口腔分泌物及胃食道反流物聚积气囊上形成气囊上滞留物。当患者一过性气囊压力降低、体位改变、呛咳时，气囊上滞留物通过气管内壁与导管间隙进入下呼吸道，从而发生肺内感染，这是VAP重要的发病机制之一（图1）^[2]。因此，加强气囊管理，是降低VAP发生率的重要手段之一。

图1  VPA的发生机制

危重症患者发生VAP，通常会延长住院时间及机械通气时间、增加医疗费用，同时更容易因发生呼吸机依赖而增加患者病死率。因此，VAP预防的意义远远大于治疗，采用适当的措施预防VAP显得尤为重要。预防VAP有很多非抗生素集束化策略^[3]，如手卫生、口腔护理、半卧位、维持适当的气囊压力、人工气道的声门下吸引、胃肠营养策略等，采取这些措施的目的都是为了减少气囊上分泌物和细菌负荷以及防止误吸。

气囊的种类及作用

人工气道气囊的种类^[4]依据气囊内压的大小及材质不同可分为低容高压气囊、高容低压气囊、等压气囊以及聚氨酯材质气囊。低容高压气囊充气后呈圆球状，气囊对周围的气管壁产生的压力较大，易发生局部气管黏膜缺血坏死，临床已很少使用。高容低压气囊，克服了低容高压气囊的缺点，充气后呈圆柱状，对气道壁的压力较小，临床使用较为普遍。等压气囊，通过活瓣与外界相通，并随外界大气压力自动调整气囊的充盈度，对气管壁的压力较小、避免漏气和气道损伤，但由于经济原因，在临床应用方面受限。聚氨酯材质气囊充气后呈圆锥形，即使在气囊充盈不足的情况下也不易出现褶皱，能更好地保证气囊与气道壁的紧密贴合。研究指出聚氨酯材质气囊可以显著降低VAP发生率^[5]。因此，推荐使用聚氨酯制成的圆锥形气囊，尤其是长期机械通气患者，以预防VAP的发生。

临床常见气囊的充气方法与压力监测

目前认为最适宜的气囊压力为25～30 cmH₂O，且应每4～6 h对气囊压力进行一次监测。气管黏膜的毛细血管灌注压为20～30 mmHg，压力＞37 mmHg时可完全阻断血流。当气囊压力＜20 cmH₂O时，误吸率显著上升，VAP的发生率明显增加；当气囊压力＞30 cmH₂O时，气管黏膜血流不畅，易发生局部缺血坏死，严重时可发生支气管食管瘘^［6］。

临床上监测气囊压力的方法有指触法、最小闭合技术、气囊压力表监测、电子测压表监测或气囊自动充气泵等。

指触法是一种经验性判定充气的气囊监测方法。通过手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜，但该方法因不同的个体感觉存在很大差异，故专家共识推荐不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气^[7]。

最小闭合技术在持续正压通气治疗时需双人配合，一人喉部听诊，一人向气囊缓慢注气直至听不见漏气声，然后每次抽出0.5 ml气体直至呼气时少量漏气，再从0.1 ml开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止。最小闭合技术操作时间长、步骤多，需双人配合，专家共识推荐不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气^[7]。

气囊压力表监测是临床上最常见的气囊监测方法，手持气囊压力表，将导管充气接口连接气囊压力表充气阀，缓慢充气并观察压力变化。补气测压后，分离测压管时会有2～3 cmH₂O的气体泄漏，需在理想压力值上增加2 cmH₂O，以补偿漏气。在使用方法正确的前提下，气囊压力表测量数据准确。但该方法需人工测量、无法持续，且撤下存在气体微量泄露，所以需要定期校准。

目前临床上出现一些电子化气囊监测手段（图2），便于监测气囊压力，减少临床工作。电子气囊压力表可持续监测气囊压力变化，及时报警，但同时需要配合人工进行压力调整。气囊自动充气泵可实现人工气道气囊压力的实时监测和智能控制，自动充/放气，无需人工调节，且全程电子化数据记录及导出。

影响气囊密闭性的因素

气囊能否完全密闭气道以及防止误吸，除了与压力相关，还受其他因素影响。

负压吸引会降低气囊压力^[8]：予患者吸痰操作时容易导致呛咳，造成气囊压力波动，而在30 min后，气囊压力会下降至正常低限。声门下吸引负压可降低气切患者的气囊压力，负压越大，气囊压力下降越快。推荐吸引时适当增加气囊压，操作结束后，将气囊压力恢复至正常。

不同体位下气囊压力有所不同^[9]：当患者取平卧位时，气管后壁受压迫容易出现黏膜损伤，更易发生气管食管瘘。半卧位时气囊压力显著低于平卧位及左、右侧卧位。建议人工气道患者尽量采取半坐卧位，同时改变体位后，及时对气囊压力进行调整。

气囊的材质和形状影响气囊的密闭性^[10-13]：传统气囊充气后呈圆柱状，与气道黏膜之间容易形成皱褶。近年来改良的气囊为圆锥状，能保证气囊至少有一部分与气道黏膜贴合紧密，减少微误吸的发生。应用聚氨酯或天然乳胶制成的气囊，可有效阻止气囊上滞留物下流；应用带声门下分泌物吸引的聚氨酯气囊导管，可明显降低VAP发生率。因此，临床推荐采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气的患者^[7]。

气囊的位置也影响气囊的密闭性^[14]：如果气管插管位置过浅，气囊刚好卡在声门处，声门的“V”字形状与气囊的形状难以完全匹配，气囊无法封闭气道，则需调整插管深度。如果气管切开患者颈部皮肤过于肥厚或者切开路径倾斜，套管长度较短，气囊可能位于皮下而不是气管内，无法封闭气道，需要更换为加长型气切套管。

气囊上滞留物的清除

临床上清除气囊上滞留物的方法包括声门下吸引和气流冲击法。

声门下滞留物吸引（图3），应用特殊的带声门下吸引功能的导管，通过持续/间断的方式，有效清除气囊上滞留物。但是，滞留物吸引量并不与负压成正比。国外相关指南推荐持续声门下吸引负压为20 mmHg，间断吸引负压为100～150 mmHg。国内暂无相关指南或标准，临床常选择20～150 mmHg之间。虽然声门下吸引操作便捷，但也存在局限性：①使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续声门下吸引^[15]。因此，目前倾向使用间断声门下吸引^[16,17]；②引流导管较细，容易发生阻塞，使引流效果不佳^[16,18]，此时建议推注空气排除阻塞^[17]。③声门下吸引导管较普通导管昂贵。

气流冲击法，无需特殊导管，双人配合利用简易呼吸器、10 min注射器及负压吸引装置，即可将气囊上滞留物清除，成本低、应用范围广，且实用价值高。气流冲击法原理：当气囊完全充气时，患者的通气只能通过导管完成，若将气囊完全放气，患者呼气的气流除了从导管内呼出，还可以从导管周围呼出，此时积聚在气囊上方的分泌物可被呼出的气流冲出至口腔内；然而这些分泌物黏稠，潮氏呼吸的呼气量不足以将所有的分泌物冲出。因此，在患者呼气开始的同时，再经过导管给予一股较大的气流，两股气流共同形成一股向外的合流，增大冲出气流的流量，从而将气囊上滞留物完全冲出至口腔内，然后用吸痰管自口腔内将分泌物吸净。若未及时吸出，分泌物将重新流回气道，故需在送气末立即将气囊充气，防止分泌物重新流入下气道。经研究已证实，气流冲击法是一种安全的方法，可以有效将囊上滞留物清除^[19]。

气囊管理是现代呼吸治疗气道管理的重要环节。有效的气囊管理对危重症患者十分重要。