气管切开患者脱机拔管困难病例分享

作者：王琼1，冯耘2，葛晓2，戴然然2，邸彩霞2

单位：1. 甘肃省人民医院；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院

一、病情介绍

患者，男性，77岁，反复咳痰喘10年，加重3年，再发伴呼吸困难1月余。

10余年前出现反复咳嗽、咳痰、气喘，当地诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），未正规治疗。3年前出现咳嗽、咳痰、气喘较前明显，多于秋季发作，于当地诊所对症治疗。入院1月前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，伴乏力、纳差，无发热、鼻塞、流涕、胸痛。

2023年9月10日至当地县医院完善相关检查，予以哌拉西林他唑巴坦、无创呼吸机辅助通气等对症治疗，症状未改善，遂于2023年9月12日至当地市医院，行气管切开（9月28日），痰培养先后为黄/米曲霉菌、肺炎克雷伯杆菌（多耐药）、产吲哚金黄杆菌（黄杆菌）、洋葱伯克霍尔德菌、皮氏不动杆菌（多重耐药）、铜绿假单胞菌，胸水穿刺引流为漏出液，先后予以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、伏立康唑、替加环素、头孢他啶阿维巴坦、氨曲南、阿米卡星、美罗培南抗感染，同时予以抑酸护胃、止咳、化痰、控制心率等对症治疗，后续间断脱机锻炼，予糖皮质激素、抗胆碱能药物、静脉糖皮质激素治疗，患者脱机困难，为进一步诊治转入我院。

高血压病史2年，未规律用药。

吸烟史40余年，2包/天，饮酒史20余年，白酒半斤/天。

体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压144/73 mmHg。神志清，精神差，呼吸浅快，气切接有创呼吸机辅助通气（SPONT模式，PS 10 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 40%），双肺呼吸音低，未闻及明显干/湿啰音，心律齐，未闻及瓣膜区杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肺无水肿，病理征阴性。

重症肺炎，呼吸衰竭，慢阻肺伴急性加重，胸腔积液，高血压。

11月3日心脏超声：①左房增大伴中度二尖瓣关闭不全；②主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全；③右房增大伴中度关闭不全。

二、入科后治疗

予“地塞米松5 mg+肾上腺素0.3 mg”雾化面罩经口进行雾化治疗。 

11月7日堵管训练：间断堵管，白天堵管与夜间气切接旁侧吸氧，逐渐延长堵管时间；同时进行呼吸咳嗽训练，辅助排痰（图3）。

图5  患者胸部X线片变化

三、讨论

ICU内气管插管及拔管都是高风险操作，与发病率及死亡率相关。该患者治疗后存在拔管困难，拔管困难与多因素有关，我们予以控制感染、促进排痰、康复锻炼、改善心功能、通畅肠道等治疗后仍然拔管困难，最终支气管镜检查示上呼吸道水肿梗阻明显，予以雾化地塞米松、肾上腺素后好转，且成功拔管，拔管后鼻导管吸氧、无创呼吸机辅助治疗，最终好转出院。

2019年1月法国麻醉与重症监测治疗学会（SFAR）联合法语重症医学协会（SRLF）在Ann Intensive Care 杂志上发表了关于ICU患者气管插管和拔管的专家指南，指出拔管的先决条件：对于机械通气时间超过48 h的ICU患者，推荐在每次试拔管前均应进行自主呼吸试验（SBT），以降低拔管失败风险；呼吸频率=10～30次/min；SpO2>92%；没有精疲力竭、烦躁不安、高血压、心动过速。但SBT不足以作为唯一手段检测所有有拔管失败风险的患者，在拔管前应筛查更具体的原因和失败的风险因素，包括无效咳嗽、过多的气管-支气管分泌物、吞咽障碍和意识改变。拔管失败预防：首先应在拔管前进行气囊漏气试验，以预测及减少喉水肿的发生，并在机械通气期间采取措施预防和治疗咽喉部水肿等病变；如果漏气量低或为零，应使用糖皮质激素预防与喉水肿有关的拔管失败，且应至少在拔管前6 h开始，以达到有效的治疗效果。对于糖皮质激素无效患者，可予肾上腺素雾化。

咽喉部黏膜内血管及淋巴结丰富，组织疏松，尤以声门上区为甚，可短时间内形成充血水肿，致喉部梗阻而出现呼吸困难，尤其对于气管插管患者，长期理化刺激及炎症影响，导致水肿加重，拔管困难。《肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识（2017版）》指出：对于有喉头水肿危险因素的患者，在拔管前12 h给与甲泼尼龙20 mg，并在12 h内每4 h重复一次上述剂量，有助于减轻喉头水肿。对已经发生喉头水肿的患者，除继续使用短程（小于3～5天）大剂量（80 mg）甲泼尼龙，同时应密切关注气道通畅情况。拔管前予以糖皮质激素可有效降低二次插管及拔管后喘鸣的发生率。因为糖皮质激素可抑制支气管收缩物质的释放，增强β-肾上腺素受体功能，可降低炎性渗出、减轻细胞水肿、抑制毛细血管扩张、阻止变态反应递质的释放并降低其活性，对于喉头水肿治疗具有良好的疗效和安全性。对于部分应用糖皮质激素改善效果差的患者，可考虑使用肾上腺素雾化。因为肾上腺素可同时作用于呼吸道α受体和β受体：激动β受体能舒张支气管平滑肌，抑制肥大细胞释放组胺类过敏性物质，降低毛细血管通透性，有利于消除呼吸道黏膜水肿；激动α受体可使黏膜血管收缩、减轻局部黏膜水肿从而改善呼吸道梗阻。患者喉部水肿发作时，布地奈德局限于咽喉部，降低局部黏膜水肿的效果不如肾上腺素强烈及迅速，难以尽快进入下呼吸道，无法充分激动β受体使气道扩张、及时缓解呼吸困难、引起二氧化碳潴留，从而影响喉部水肿的治疗效果。

研究发现以下人群气管插管后易出现上气道梗阻，如儿童、女性、气管插管时间过长、气管插管管径粗、近期气道有损伤等。此外，气道分泌物管理差、感染控制欠佳、有基础疾病、并发症等因素亦会影响气管插管时长及气道水肿改善情况，进而导致拔管困难。了解这些因素有助于在临床实践中注意危险因素的影响，提高脱机拔管的成功率。2023年《成人气管切开拔管中国专家共识》提到：气管切开是救治危重症患者的重要举措，但亦因一定程度上削弱气道的防御功能，有可能导致相关并发症的发生。而良好的气道管理，安全高效地拔除气管套管，则是利用好气管切开这把双刃剑，加速患者康复，改善其预后的关键所在。

根据2023年《成人气管切开拔管中国专家共识》，对于气管切开及插管患者，拔管前管理内容如下。

（1）湿化：经人工气道吸入气体温度应达34~41℃，相对湿度100％，绝对湿度不低于30 mgH2O/L。0.45％氯化钠溶液的湿化效果与0.9％氯化钠溶液及灭菌水相当，但并发症的发生率相对较低。

（2）气囊压力：无需机械通气且自主气道保护能力较好的患者，可更换为无气囊套管或将气囊完全放气；气囊充气后压力宜维持在25~30 cmH2O。为预防吸入性肺炎发生，应定期清除气囊上的分泌物，尤其在气囊放气前；清除气囊上的滞留物可采用带声门下吸引的气管套管。

（3）呼吸道分泌物的管理：按需进行气道内吸痰，而不是常规进行；吸痰时吸引负压通常为80~120 mmHg；特别黏稠的分泌物可适当增加负压至150 mmHg；单次吸痰时间不要超过15 s，连续吸痰次数不超过2次；吸痰前后通过输送纯氧至少30 s进行氧储备，防止SpO2显著下降。控制口腔分泌物是成功拔管的重要条件之一。

（4）感染的控制：气管切开患者所处环境建议维持适宜的温度及湿度，并定期进行空气消毒；气管切开造口处必须保持清洁和干燥，造口处纱布每日更换，如有污染应及时更换，金属内套管需每日清洁消毒。应定时进行口腔护理，减少口腔定植菌的繁殖，为早期拔除气管套管创造有利条件。

（1）体位引流：采取头和躯干抬高30°～60°的基础体位，左侧卧位可作为气管切开患者拔管前预防误吸的替代体位。

（2）呼吸肌锻炼：早期活动联合胸部物理治疗，阈值吸气肌训练可纳入气管切开患者拔管前吸气肌训练。吸气末和呼气末膈肌厚度变化大于30%，可以安全拔管。

（3）气道廓清：支气管镜下吸痰，吸痰前不宜常规进行生理盐水滴注；徒手过度通气/呼吸机过度通气；高频胸壁振荡可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案。

在能够耐受的情况下，佩戴说话瓣膜可以加快气管切开患者发音功能的恢复，且安全性较高。早期佩戴说话瓣膜可以改善气管切开患者的吞咽功能，减少误吸；对于配置声门下吸引管的气管切开患者，可尝试于声门下吸引管处给予外源性气流，以利于发音功能的恢复。对于合并吞咽障碍的气管切开患者，咽腔电刺激（pharyngeal electrical stimulation, PES）应作为提高其吞咽功能及拔管前评估通过率的干预举措之一。

需要评估患者年龄（年龄≥70岁时，其拔管成功率下降）、原发病病情平稳、患者合并症情况、生命体征平稳、意识水平（GCS评分<8分不利于成功拔管）、血氧（在未吸氧状态下，SpO2≥90%，PaO2≥60 mmHg且PaCO2≤50 mmHg）、肺部感染吸收情况。

（1）痰液情况：患者未达成24 h内每8 h吸痰次数≤2次条件时，暂不宜拔管。

（2）呼气肌力量：当患者未达成咳嗽峰流速（PCF）>160 L/min且MEP≥40 cmH2O条件时，暂不宜拔管。

（3）咳嗽能力：患者若难以将痰液经套管口咳出或白色卡片试验阴性，暂不宜拔管。

（4）吞咽功能：吞咽功能良好可定义为染料试验阴性、自由量饮水及进食布丁状流质时未出现呛咳、呼吸困难或湿性啰音、纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（FEES）PAS分级≤5级。若一次，不易拔管。

（5）气道通畅性：若通过纤维支气管镜检查发现气道狭窄程度≥50%，暂不宜拔管。

（6）直接完全堵管：对于一次性通过拔管前评估，无神经肌肉疾病且能耐受完全堵管1 min的患者，可直接予完全堵管24~48 h，若患者耐受可考虑拔管。渐进式堵管：拔管前评估未能一次性通过，通过后续治疗得到解决，或存在神经肌肉疾病，或直接完全堵管不耐受患者，可酌情选择渐进式堵管方案。对于临床情况稳定、痰液量少、吞咽及咳嗽能力良好、无明显气道堵塞的患者，可选择直接拔管。

重症患者的管理是从抢救、治疗到康复的全程管理过程，我们既往的关注点主要集中在危及患者生命的抢救阶段和重症阶段，对重症后的恢复及康复阶段重视不足，只认为是抢救治疗的延续或简单的治疗撤减，忽视了此阶段的病理生理机制和快速恢复的需求。重症后管理是重症抢救治疗后的必经阶段，是从抢救生命至脱离呼吸循环等生命支持措施，达到转出ICU目标的重要桥梁，也是加速患者康复、缩短住ICU时间、改善患者预后的有效手段。所以，在重症患者管理过程中需要关注重症后阶段，尤其对气管插管、气管切开患者的管理，从临床基本情况、气道管理、肺康复及预后等各个方面做到更仔细、更专业，争取使患者早日成功拔管，促进实现最终更优质的康复。