基于呼吸康复救治吸入性肺炎一例

一、临床资料

患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热50余天”入院。

现病史

患者3年前因“左颊鳞癌”行手术治疗后出现反复呛咳、咳嗽、咳痰，50余天前患者出现畏寒、发热，体温最高39.2℃，于广州某医院拟肺炎住院治疗，入院第5天体温正常，住院第14天复查胸部X线片，肺炎吸收拟安排出院。出院当天在办理出院手续过程中，呛咳后出现剧烈咳嗽，随之出现呼吸困难，胸部X线片显示双叶段肺炎，拟重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭继续住院治疗，先后给予抗感染、气管插管、气管切开等处理，但仍发热、较多黄脓痰，脱机困难，遂至我院继续治疗。

既往史及其他

2005年因“结肠癌”行根治术；2012年4月诊断“右侧扁桃体鳞状细胞癌”，行放化疗。2019年11月13日行“左颊鳞癌扩大切除术+带蒂组织瓣转移修复术”。个人史、家族史等无特殊。

入院查体

神志清楚，颈部气管造口状态及气管套管置入，余未见明显异常。

实验室检查：WBC 11.35×109/L，NEU% 86.5%，CRP 97.3 mg/L，PCT 0.82 ng/ml。

血气：pH 7.479，PaCO2 48.5 mmHg，PaO2 76.5 mmHg，HCO3- 35.7 mmol/L。

反复多次痰培养：泛耐药鲍曼不动杆菌。

入院诊断

①吸入性肺炎；②呼吸机依赖；③气管造口状态；④Ⅱ型呼吸衰竭；⑤口腔恶性肿瘤切除术后；⑥扁桃体恶性肿瘤放化疗术后；⑦结肠恶性肿瘤切除术后。

入院后康复评估

治疗经过

患者入院后给予呼吸机辅助通气，吸氧，化痰，营养支持等一系列对症治疗。实施基于呼吸康复的综合治疗。

（1）停用抗生素：尽管患者存在脓痰、发热，血白细胞总数高，中性粒细胞比例高，胸部CT有新渗出，肺炎诊断明确，但基于外院使用了“拉氧头孢、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、替加环素、多黏菌素”等多种广谱抗生素，仍无效，而患者外院和入院后痰细菌培养均提示为泛耐药菌鲍曼不动杆菌，继续使用抗生素没有意义。同时，患者鼻咽腔有脓性分泌物，下呼吸道分泌物为黄白分泌物，提示：患者反复肺部感染可能是上呼吸道脓性分泌物渗漏、误吸和气道廓清不彻底等所致。基于呼吸康复，停用所有抗生素，加强痰液引流，预防误吸。

（2）误吸的预防措施。①加强鼻腔引流：副鼻窦CT显示左侧鼻窦及其鼻道分泌物潴留，更换胃管经右侧鼻腔停留，给予积极鼻腔清洗，避免脓性分泌物向咽喉部滴漏。②避免上气道分泌物渗漏：及时清除气囊上的分泌物，并根据潴留物的量，动态调整吸引间隔时间，保证分泌物不会渗漏。③主动吞咽功能训练：采用主动吞咽、伸舌、鼓腮、缩唇锻炼口腔肌肉和吞咽相关肌肉，减少口腔分泌物进入气管。④体位管理：左右侧卧位交替，保证口鼻腔分泌物经口角流出，不进入气管。⑤吞咽锻炼和进食管理：尽可能鼓励患者吞咽进食，进食时，患者侧卧前倾位进食，采用不容易分散的糊状食物；嘱患者吞咽后主动咳嗽，及时清除隐性误吸物。

（3）呼吸机辅助通气：呼吸机辅助通气可提高潮气量、开放闭陷的气道及其肺组织，通过提供高湿度的气体促进气道分泌物的稀释、引流，促进气道廓清。

（4）充分的气道湿化：在人工通气过程中，为了保证气道分泌物不丢失水分而形成痰痂，需要保证进入气道气体的绝对湿度高于气道内的分泌物，湿润气道分泌物，避免气道分泌物表面水分丢失。

（5）加强全身肌肉和呼吸肌肉的锻炼：通过郑氏卧位康复操、呼吸训练器等加强患者全身肌肉、呼吸肌肉的锻炼和体位引流，增强患者的咳嗽能力，促进痰液的排出。

经上述处理后，患者无发热，痰量减少，痰液变稀，气囊上滞留物减少，运动耐力较前好转，入院第3天成功脱机。

入院第9天复查炎症指标：WBC 6.25×109/L，NEU% 66.8%，CRP 35.37 mg/L，PCT 0.16 ng/ml。血气：pH 7.487，PaCO2 44.2 mmHg，PaO2 92.1 mmHg，HCO3- 33.1 mmol/L。入院第10天患者病情稳定出院；嘱患者及其家属出院后继续行呼吸康复锻炼、吞咽功能训练，坚持体位管理，侧卧位进食，避免误吸。出院2周随访，出院后咳嗽、咳痰症状逐渐好转，未再出现发热症状。

二、讨论

本病例特点：中老年男性患者，左颊鳞癌手术后反复呛咳、咳嗽、咳痰3年，加重伴发热50余天，外院因Ⅱ型呼吸衰竭拟重症肺炎给予联合广谱抗生素抗感染和建立人工气道辅助机械通气，但仍有大量黄脓痰、发热、血象左移和肺部新出现渗出影。入住本院后，拟吸入性肺炎，给予综合的呼吸康复治疗，在未使用抗生素的情况下，泛耐药菌肺炎好转。提示：呼吸康复可以帮助反复肺部感染的误吸患者恢复健康。下面就吸入性肺炎的呼吸康复方法及其机制进行讨论。

感染性肺炎疗效不佳，临床需要思考的问题有：感染性肺炎的诊断是否正确？感染性肺炎的致病菌是什么？所选择的抗生素是否针对致病菌？致病菌是否产生了耐药？导致感染性肺炎的病因是否去除？呼吸道分泌物引流是否充分？患者的免疫能力是否正常？患者的营养状态或内环境是否正常？等。

该患者3年前，因左颊鳞癌行手术治疗，术后，吞咽功能受损，进食期间反复呛咳。根据《成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议》，患者吸入性肺炎的诊断明确。追问病史，患者开始发生吸入性肺炎时，在外院治疗后体温正常，肺炎吸收已安排出院，但出院当天在办理出院手续过程中，呛咳后出现激烈咳嗽，随之出现呼吸困难，胸部X线片显示双叶段肺炎，提示：患者开始时，肺炎反复不是抗生素无效，而是肺炎治愈后再次发生。根据当时加重过程，患者病情变化是由于突然大量误吸导致的重症肺炎。由于患者没有恶心呕吐，误吸物与胃食管反流无关。根据体格检查，患者咽喉部大量坏死物，提示误吸物为咽喉部的坏死物。

气管插管和气管切开后，人工气道的气囊可以阻断来自咽喉部的坏死物和口腔分泌物进入下呼吸道，预防吸入性肺炎的继续发生[4]。但如果滞留于气囊上的分泌物足够多，当患者咳嗽、体位改变，人工气道的气囊与气管壁之间出现空隙，滞留物就会渗漏进入下呼吸道。患者入院时，咽喉部大量坏死物，气囊上滞留物为黄色脓性痰，而下呼吸道吸出的分泌物为黄白色，提示患者存在气囊上滞留物渗漏进入下呼吸道的现象；而患者吞咽时，喉结上下活动幅度＜2 cm，吞咽功能障碍，提示口咽腔分泌物进入气管后，反复渗漏进入下呼吸道是肺部反复感染的原因。

2. 治疗吸入性肺炎所采用的呼吸康复内容

（1）预防误吸的发生：①及时引流、清除鼻腔、口咽部分泌物，最大程度减少上气道分泌物进入气道；②加强吞咽功能锻炼，通过吞咽减少口咽分泌物的量；③体位管理，患者取侧卧前倾位，保证口腔峡部位于最低位，有利于口咽腔分泌物潴留在口腔，且量多时可以通过口角外排，表现为流涎；④主动抽吸气囊上的滞留物，保证滞留物的量不超过2 ml，避免滞留物过多发生渗漏；⑤当患者需要搬动时，先常规清除口咽和气囊上分泌物，并通过大潮气量和抽吸气囊气体，将残存于气囊上的分泌物彻底清除，避免搬动过程中发生渗漏。

（2）下气道分泌物的及时引流：①恢复和促进黏膜纤毛的摆动；②扩张气道，保证气道通畅；③充分稀释气道分泌物；④改变体位，保证气道分泌物充分引流；⑤鼓励患者主动咳嗽，促进气道廓清。

（3）吞咽功能锻炼：鼓励患者吞咽，提高吞咽功能。

（4）主动气道廓清能力的锻炼：鼓励患者进行吸气肌肉、呼气肌肉和咳嗽能力的锻炼。

3. 呼吸康复帮助吸入肺炎恢复的机制

院内感染和/或呼吸机相关性肺炎初始治疗失败的常见原因为：①抗生素种类、使用时长或剂量不合适；②病因没有控制；③病情重；④免疫抑制；⑤诊断错误[5]。患者开始发生吸入性肺炎时，经治疗后肺炎吸收准备出院，在办理出院手续过程中发生重症肺炎，是由于误吸所致。预防误吸是呼吸康复不需要抗生素帮助患者恢复的关键。

人工气道发生泛耐药肺炎的高危因素包括：①病房存在耐药菌感染的其他患者；②使用广谱抗生素抗感染时间长；③病情危重；④迟发性肺炎；⑤鼻咽部定植菌；⑥存在基础病；⑦ICU住院时间长（＞10天）；⑧使用免疫抑制剂；⑨气道内有耐药菌定植；⑩近期接受化疗[5]。

患者入院时评估：WBC 11.35×109/L，NEU% 86.5%。深部痰培养：泛耐药鲍曼不动杆菌。胸部CT（与外院胸部CT比较）：①两肺新增多发炎症并实变（部分为慢性），左下肺为著；②两侧胸腔新增少量积液，左侧较著；③肺气肿改变并两肺多发肺大泡，部分肺大泡新增合并感染提示患者住院时并非肺炎的好转阶段，而是反复发生肺炎；而住院后，没有使用抗生素，肺炎好转，提示患者反复肺炎的原因与患者存在误吸的基础病有关；同时，患者的免疫能力正常，并没有受损。

综上所述，对于反复发生的泛耐药菌肺炎，需要考虑是否存在导致肺炎反复发生的误吸。通过呼吸康复方法，预防误吸相关肺炎的发生，加强气道廓清，可以帮助吸入性肺炎患者恢复健康。

郑则广

广州医科大学附属第一医院/广州呼吸健康研究院，医学博士，主任医师，现就职于广州医科大学附属第一医院/广州呼吸健康研究院。中华医学会呼吸病学分会基层学组副组长，中国医学装备协会第六届理事会理事、呼吸病学装备专业技术委员会副主任委员、秘书长，中国基层呼吸疾病防治联盟副主席，全国麻醉和呼吸设备标准化技术委员会委员。从事慢阻肺诊治、呼吸康复治疗和误吸诊治，迄今已荣获发明专利14项、实用专利35项，开发呼吸康复训练器、呼气峰流速仪、加温加氧超声雾化仪、郑氏卧位康复操、郑氏吸入方法。2017年度荣获中国康复医学科技成果奖三等奖（负责人），2018年荣获教育部科学技术发明奖二等奖（负责人）。

胡杰英

广州医科大学附属第一医院呼吸内科副主任医师，硕士研究生。担任广东省胸部疾病学会肺康复专业委员会秘书、广东省医师协会呼吸医师分会基层工作小组秘书、广东省预防医学会呼吸分会基层学组秘书、中国装备协会呼吸装备技术专业委员会委员、广东省中西医结合学会肺康复专业委员会常务委员、，中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年学组组员、广州市医师协会呼吸医师分会委员。参与国家自然科学基金、国家“十三五”重大课题等多个科研项目。发表SCI和核心期刊论文10多篇，研究方向为呼吸康复。

王玉

河南大学/广州呼吸健康研究院，2020年毕业于新乡医学院临床医学系，现为河南大学/广州呼吸健康研究院联合培养在读硕士研究生。研究方向：呼吸康复相关临床研究。