无创正压通气辅助撤机

王禹娴，刘凯复旦大学附属中山医院发布于2023-08-29 浏览 2818 收藏

作者：王禹娴，刘凯

单位：复旦大学附属中山医院

无创正压通气（non-invasive ventilation，NIV）在有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IMV）撤离后应用的时机可分为：①早期撤离IMV，直接序贯NIV（促进治疗）；②常规撤离IMV后，预防性转为NIV（巩固治疗）；③IMV成功撤机后患者出现呼吸恶化，从而转为NIV（补救治疗）。在IMV患者中，约有20%存在困难撤机，针对此类患者，NIV可以辅助撤机，进而缩短IMV时间，有利于降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，减少镇静药物使用量，提升患者舒适度，缩短总住院时间。

一、NIV为什么可以辅助撤机

NIV通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩或头盔等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，因其无需建立人工气道，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。NIV的生理效应包括增加分钟通气量、肺泡复张和改善气体交换、维持上气道开放、降低呼吸做功、重设呼吸控制系统（ventilatory control system，VCC）和改善心功能等。拥有正压效果的NIV用于撤机失败者，可以减轻其呼吸肌负荷，同时正压通气以及外源性呼气末正压可以改善肺泡通气，抵消内源性呼气末正压以及减少胸腔内负压过大导致的左心室后负荷增加。

但是，NIV并不能完全代替IMV，其呼吸支持强度毕竟低于IMV，并不适用于呼吸衰竭加重患者。另外，与IMV相比，NIV无人工气道来保证气道通畅，通常需要评估患者的气道保护能力。因此，NIV辅助困难撤机时需要选择合适的患者。

二、NIV辅助Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）行IMV的患者需要逐步撤机的比例达到35%～67%，逐步撤机使“带管”时间延长，出现IMV并发症的概率增加。AECOPD的主要原因是肺部感染，以肺部感染控制窗作为IMV到NIV的切换点恰好符合患者的病理生理，此时患者感染已经控制，无需强有力的IMV支持。但患者呼吸肌力、耐力尚未恢复，故需要NIV予以过渡。肺部感染控制窗大多出现在IMV 5～7天左右，可以通过以下几项标准进行判断：①体温＜38℃；②白细胞总数＜10×109/L或与之前相比下降2×109/L；③痰量减少、变白、变稀薄；④胸部X线片或胸部CT较之前有所吸收。当患者出现肺部感染控制窗时，并不意味着一定能拔管序贯NIV。此时，还需要考虑患者是否满足NIV的基本要求。

NIV辅助撤机策略的应用指征：①急性发作前生活基本可以自理；②感染是AECOPD的原因；③经过治疗后肺部感染得到有效控制；④全身一般状态比较好，神志清晰；⑤痰液不多和气道清除能力较好；⑥需要的通气参数：FiO2＜40%、压力支持<12 cmH2O、SIMV频率<12次/min。研究表明，有创-无创序贯通气可以减少困难撤机/延迟撤机的发生率，显著降低了AECOPD患者住院病死率和VAP发生率，缩短了住ICU时间、总住院时间、IMV时间及总机械通气时间。

三、NIV辅助Ⅰ型呼吸衰竭患者撤机

NIV辅助撤机对急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）患者的效果尚存在争议。2012年Vaschetto等首次报道在Ⅰ型呼衰竭气管插管患者中采用NIV促进IMV的撤机，以减少患者机械通气使用时间的探索性研究。当患者达到以下条件时就可以拔管后序贯NIV：①IMV使用时间超过48 h；②患者采用自主呼吸模式（PSV模式），且总的气道支持压力＜25 cmH2O（PEEP+PSV≤25 cmH2O）；③FiO2≤0.6的情况下PaO2/FiO2在200～300 mmHg之间；④pH≥7.35，PaCO2≤50 mmHg；⑤体温＜38.5℃；⑥改良的GCS评分为11分（语言项默认为1分）；⑦患者有自主咳嗽能力且每小时吸痰次数小于2次；⑧患者血流动力学稳定，休克已纠正；⑨患者无严重心律失常或心肌梗死；⑩患者不存在2种以上器官功能衰竭。当达到上述条件后就可以拔管序贯NIV，此研究得出提前拔管序贯NIV可以缩短AHRF患者的IMV时间和总的机械通气时间。随后，该团队开展了大规模的多中心临床研究，进一步证实Ⅰ型呼吸衰竭患者早拔管序贯NIV撤机可以减少镇静剂的使用、缩短IMV时间和住ICU时间。进一步的荟萃分析也提示Ⅰ型呼吸衰竭患者使用序贯NIV还可降低VAP的发生率。因此，在高选择性AHRF困难撤机患者中，NIV辅助早拔管撤机策略可以尝试。

四、NIV辅助术后患者撤机

术后患者出现拔管后呼吸衰竭发生率普遍低于重症患者，但仍有3%~65%，这与是否合并高危因素以及手术类型有关。高龄、肥胖、基础肺功能较差、合并感染状态、吸烟史，这些都是术后呼吸衰竭的高危因素。NIV可用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全患者。对于没有NIV禁忌证的患者，采用“试验治疗-观察反应”的策略，治疗观察1~2 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NIV，临床上也可以采用HFNC与NIV轮替呼吸支持，兼顾改善氧合和患者的舒适度，提高依从性，保证疗效。

对于术后困难撤机患者，NIV辅助早拔管并没有高质量的研究，几乎还是空白。刘凯等在Respiratory Care 杂志发表过一篇关于主动脉夹层术后患者自主呼吸试验（SBT）失败后早拔管序贯NIV，证实了其安全性和有效性。未来还需要更多的证据来支持NIV在术后困难撤机患者中的应用。

图1 NIV辅助气切患者撤机

五、NIV辅助气切患者撤机

有创-无创序贯通气不仅用于气管插管患者，其对于气管切开的患者仍然适用。国内外均有研究显示，对于困难撤机的气管切开患者，可选择气切封管联合序贯NIV，可降低VAP发病率，缩短机械通气时间，增加脱机成功率，降低住院总费用。但在这些研究中，气管切开患者多是其中的一个亚组，并且大多数研究对象是有潜在心肺合并症和疾病的患者，也主要在专门的撤机中心实施治疗。另外，并非所有的研究都充分提供了撤机相关的数据，在有详细数据的研究中，当使用NIV作为气切患者撤机的辅助手段时，虽然撤机和拔除气切管的成功率很高，但是很大比例的患者在出院后仍然需要家庭NIV。因此，对于NIV辅助气切患者困难撤机，需要谨慎应用。

六、小结

综上所述，NIV辅助IMV撤机在AECOPD等Ⅱ型呼吸患者中应用较为成熟，对于高选择型Ⅰ型呼吸衰竭患者和气切患者应用需谨慎，合适的术后患者可尝试。另外，现有的证据主要来自于有丰富NIV经验的ICU，因此，临床医生和呼吸治疗师除了需要合理选择适合NIV辅助治疗的患者，还需要密切有效的监测和管理，以保证其成功率。

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作者简介

王禹娴

复旦大学附属中山医院呼吸治疗师
毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业
上海呼吸治疗师联盟成员
以第一/共一作者在AJRCCM、Critical Care 等期刊发表SCI文章5篇，中文核心1篇
获实用新型专利5项，正在申请2项
获中山临床新技术认证1项

刘凯

复旦大学附属中山医院重症医学科主管呼吸治疗师
中国康复医学会呼吸康复委员会呼吸治疗学组委员
中国康复医学会重症康复专委会重症生命支持学组委员
中国医药教育协会重症康复专业委员会委员
中国医药教育协会重症超声分会全国委员
呼吸治疗师国家职业技能标准开发专家委员会委员
上海市中西医结合学会呼吸技术诊疗专委会青年委员
中华医学会重症医学分会ECMO/纤支镜/超声师资班培训讲师
中国重症超声研究组（CCUSG）培训讲师
第一/共一SCI 10篇、中文核心1篇、院内课题2项
参编专家共识4项、行业规范和标准3项、专业著作11部
已获实用专利11项、外观专利1项，正申请专利8项

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