解立新：有创正压通气临床应用取得进展

解放军总医院  解立新教授

有创正压通气作为临床最重要的生命支持技术之一，自20世纪50年代开始应用于临床，随着人们对疾病认识的不断深入和技术的不断进步，近10余年来进入了一个相对成熟的阶段。

但是，人类探索未知的脚步从来没有停止，以ARDS有创机械通气技术为代表，从肺保护性通气、肺复张策略、俯卧位通气，到跨肺压和呼气末二氧化碳测定、驱动压的临床意义等技术和理论的交织促进。

中华医学会呼吸病分会危重症学组从循证医学证据出发于2016年颁布的《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》明确提出了12个临床问题并给予临床结论和推荐，包括：

根据个人经验选择PCV或VCV模式，

早期中重度ARDS患者可短时间使用肌松药，

应采用肺保护性通气策略(VT≤7 ml/kg和平台压≤30 cmH2O)，

中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（>12 cmH2O），SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg，

中重度ARDS患者实施RM，重度ARDS患者应实施俯卧位通气，

无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗，

重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗，

重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术，不应常规采用HFOV，不应常规应用吸入NO治疗，

这次国内首次班次颁布的具有循证医学证据的ARDS机械通气治疗，意义重大，影响深远。

欧美随后也颁布的相关指南或专家建议，强调了通过食道监测呼气末跨肺压和驱动压的临床价值，若PaO2/FiO2>200和PEEP<10cmH2O，可以考虑撤机。2015年在新英格兰医学杂志发表的有关驱动压的临床研究表明驱动压（ΔP=Pplat-PEEP，无自主呼吸）能够很好地反应ARDS患者预后，ΔP增加，患者死亡风险明显增加。今年在美国医学杂志发表的一个大样本研究揭示，对中重度ARDS患者常规应用肺复张手法反而会增加28天病死率，以及气胸等并发症的发生率，作者的结论是不建议常规应用肺复张和PEEP滴定技术。

这些研究提示，相关指南和共识推荐的有创机械通气建议并不适用于所有ARDS患者，若轻易应用，对部分患者反而有害。因此针对ARDS患者的具体病情特点进行个体化有创机械通气治疗非常重要。如何进行个体化机械通气，我们应该了解应力和应变基本理论，依据ARDS的疾病特点，通过动态监测跨肺压、驱动压，并结合超声影像、呼气末二氧化碳等检测手段，具有积极的意义。