Ⅱ型呼吸衰竭的无创通气选择：AVAPS vs. BiPAP

其主要应用指征包括：①中至重度呼吸困难，有需要辅助通气的指标：表现为呼吸急促（慢阻肺患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者呼吸频率>30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；②血气分析异常（pH<7.35，PaCO2>45 mmHg或氧合指数<200 mmHg）。

心跳呼吸骤停；

自主呼吸微弱、昏迷；

误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；

合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；

未引流的气胸；

颈部和面部创伤、烧伤及畸形；

近期面部、颈部、口腔、咽喉、食管及胃部手术；

上呼吸道梗阻；

明显不合作或极度紧张；

严重低氧血症（PaO2<45 mmHg）；

严重酸中毒（pH≤7.20）；

严重感染；

在慢阻肺患者中往往存在睡眠低通气，其发生与缺氧和高碳酸血症对中枢的驱动减少、上气道阻力增加、辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、三角肌、胸大肌、斜方肌、肋间肌、腹部肌肉）肌肉力量和活动减弱、潮气量和分钟通气量减少、功能残气量减少、肺过度膨胀、横膈膜变平等有关[4]。

慢阻肺患者存在肺过度充气，在清醒状态和NREM睡眠期（非眼球快速运动睡眠期），为了更好地满足肺通气功能，辅助呼吸肌会参与通气过程，然而在REM睡眠期（快速动眼睡眠期），这些呼吸肌处于松弛状态，呼吸功能主要依靠膈肌，由于肺过度充气，膈肌往往变得低平，进而影响膈肌功能，加重慢阻肺患者睡眠中的肺泡低通气。

健康个体的呼吸系统也存在死腔，但慢阻肺患者由于肺气肿及气体陷闭，这种死腔会增加，通气效率会下降。慢阻肺的病变特点造成了睡眠中气道阻力的增加。

在上图中，患者在睡眠状态和清醒状态下的潮气量差别很大。临床上我们不能根据患者潮气量的大小而判断上机的效果，应根据患者上机后血气的变化来明确当前的潮气量是否合理。但对于同一个患者，如果出现潮气量如此大的变化，应予以重视。我们在临床工作中也发现，一旦患者出现了睡眠低通气，清晨复查血气，其PaCO2往往更高。这也给我们临床应用AVAPS模式提出了两个问题：第一， AVAPS模式以保证患者潮气量为目标，但部分患者在睡眠状态下无法达到足够的潮气量，此部分患者是否应该继续应用AVAPS；第二，对于应用AVAPS模式的患者，其最高压力往往高于BiPAP模式，而患者的吸气峰压越大，越容易出现胃肠胀气、气胸，还可导致漏气增加、潮气量减少。未来有关AVAPS在Ⅱ型呼吸衰竭中的应用仍需继续探讨。