关关难过关关过：一例慢阻肺合并多种病原体感染患者的救治

王琳琳苏州大学附属太仓医院呼吸与危重症医学科发布于2025-04-17 浏览 2978 收藏

作者：王琳琳

单位：苏州大学附属太仓医院呼吸与危重症医学科

一

病情介绍

病史资料

患者，男性，69岁，因“反复咳喘10余年，意识不清3小时”于2024年1月21日22时入院。患者于10年前始出现反复咳喘，曾在我院诊断为慢性阻塞性肺疾病，平时使用“布地格福吸入气雾剂“+家庭氧疗，病情反复多次加重。入院前1周受凉后出现咳喘加重，伴有少量白黏痰，无发热，入院当天19时家属发现患者嗜睡，测脉氧饱和度为30%，120急送我院急诊，予紧急气管插管，有创呼吸机辅助通气。既往有“自发性气胸，右肺结节”病史，未手术。吸烟大于400年支，已戒烟10年。

入院查体

T 36.5℃，P 109次/分，R 16次/分，BP 123/84 mmHg；消瘦貌，RASS评分-2分，呼吸机潮气量（VT）80 ml左右，桶状胸，两肺叩诊过清音，两肺听诊呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音，双下肢无浮肿。

辅助检查

血常规+超敏C反应蛋白（hs-CRP）：白细胞（WBC）6.1×109/L，中性粒细胞比例（NEU%）62.2%，血红蛋白（Hb）147 g/L，血小板（PLT）181×109/L，hs-CRP 6.94 mg/L。
肝肾电解质：白蛋白（Alb）38.5 g/L，谷丙转氨酶（ALT）25 U/L，谷草转氨酶（AST）33 U/L，尿素5.7 mmol/L，肌酐40 μmol/L，钾3.87 mmol/L，钠142.2 mmol/L。
血气分析（吸氧后）：pH 7.161，PaCO2 116 mmHg，PaO2 51.8 mmHg，氧合指数157 mmHg，乳酸0.6 mmol/L。
高敏肌钙蛋白（hs-cTn）291.7 ng/L，脑利尿钠肽（BNP）31.2 pg/ml，降钙素原（PCT）0.091 ng/ml，白介素-6（IL-6）20.12 pg/ml。
肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)5.2 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角质蛋白19片段抗原21-1(Cyfra21-1)正常。
胸部CT：左侧气胸，肺气肿，肺大泡，两肺结节较前相仿（图1）。

图1 患者入院后胸部CT（2024-01-21）

入院诊断

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期，极重度）；肺性脑病；Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒；左侧自发性气胸（肺压缩15%）；肺诊断性影像学异常。

二

治疗经过

初始治疗

有创呼吸机辅助通气，呼吸机模式：SIMV+PSV，FiO2 60%，PEEP 5 cmH2O，PCV/PSV 13 cmH2O，f 15次/min，VT 150 ml左右，MV 3.4～5.2 L/min。

予哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h抗感染。布地奈德2 mg q12h+福莫特罗2 ml q12h雾化吸入。甲泼尼龙40 mg qd解痉平喘；氨溴索化痰；咪达唑仑、瑞芬太尼镇静镇痛。留置胃管鼻饲营养液，维持出入量、电解质、酸碱平衡。

动态复查血气分析。入院后30 min血气：pH 7.273，PaCO2 82 mmHg，PaO2 200 mmHg，乳酸0.5 mmol/L，下调吸氧浓度至40%。入院后4 h血气分析：pH 7.286，PaCO2 78 mmHg，PaO2 99 mmHg，氧合指数248 mmHg，乳酸0.6 mmol/L。入院后8 h血气分析：pH 7.296，PaCO2 74.7 mmHg，PaO2 82.6 mmHg，氧合指数206 mmHg，乳酸0.8 mmol/L。

第一次病情变化

2024年1月22日，患者入院后10 h，出现明显的人机不协调，气道峰压最高可达39 cmH2O，呼吸机模式：SIMV+PSV，FiO2 40%，PEEP 5 cmH2O，PCV/PSV 14 cmH2O，f 15次/min，VT 0～350 ml，查体：体温36.7℃，血压122/78 mmHg，脉氧饱和度98%，RASS评分-3分，气道内少量白色分泌物，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音，呼气相延长。

床旁胸片示：右侧弧形向内的透亮影【考虑可能是肺大疱的位置】，两肺散在模糊影，左侧少量气胸已显示不清，无明显右气侧气胸迹象（图2）。

图2 患者床旁胸片（2024-01-22）

床旁支气管镜：隆突锐利，左右各叶支气管可见少量黏稠白色分泌物，予充分吸引，未见明显痰栓，各叶段予生理盐水肺泡灌洗，回收灌洗液（BALF），送检微生物培养。

D-二聚体0.98 mg/L（胃内容物隐血阳性，预防性抗凝暂未实施，物理预防VTE）。

第一次调整治疗方案

考虑出现人机不协调可能是气道痉挛所致。调整呼吸机参数，更换为容量控制+压力支持模式，设定VT 为350 ml；加用阿曲库铵肌松；气道雾化治疗频率更换为q4h；甲泼尼龙剂量调整为40 mg q12h。

调整后气道峰压下降至22 cmH2O。复查血气分析：pH 7.343，PaCO2 64.5 mmHg，PaO2 152 mmHg，氧合指数381 mmHg，乳酸1.5 mmol/L。患者呼气相延长好转，气促症状改善。

第二次病情变化

2024年1月23日20:07，患者入院46 h，气促较前加重，哮鸣音明显，RASS评分-1分。复查血气分析：pH 7.206，PaCO2 104 mmHg，PaO2 59 mmHg，HCO₃- 41.4 mmol/L，乳酸0.8 mmol/L。复查胸片：未见右侧新发气胸，左侧气胸未见进一步吸收，炎症不明显（图3）。予加深镇静镇痛。调整呼吸机参数为SIMV+PSV。

图3 复查床旁胸片（2024-01-23）

1月23日22:04血气分析：pH 7.276，PaCO2 86.8 mmHg，PaO2 71.7 mmHg，HCO3- 40.4 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L。

1月24日09:34血气分析：pH 7.335，PaCO2 80 mmHg，PaO2 67.7 mmHg，HCO3- 40.1 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L。

思考

（1）患者二氧化碳潴留反复加重的原因是什么？气道痉挛缓解困难的原因是什么？

（2）并发气胸加重？——复查胸片可以排除这种可能。

（3）并发肺栓塞？——D-二聚体基本正常，临床表现也无明显证据。

（4）肺部真菌感染？——有待证实。

病原学

1月24日BALF培养结果提示为烟曲霉。是否是致病菌？

该患者危险因素符合：①慢性病基础（慢阻肺）；②糖皮质激素应用史；③广谱抗生素应用史。不符合之处：①体温正常；②炎症指标正常；③胸部影像学未见新发感染征象；④外周血G试验/GM试验正常。

第二次调整治疗方案

1月24日加用伏立康唑片剂0.2 g q12h鼻饲，复查胃内容物隐血阴性，VTE评分5分（高危），根据体重调整剂量后加用依诺肝素3000 U预防性抗凝治疗。甲泼尼龙减量至40 mg qd，雾化减至q12h。继续有创呼吸机辅助通气，动态调整呼吸机参数，镇静镇痛，肌松。完善lgE、过敏原检测；动态复查胸片、血气分析、炎症指标。

检查结果回示：IgE 37 lU/ml；吸入物+食入物过敏原阴性。

1月26日复查血常规+hs-CRP：WBC 6.4×109/L，NEU% 92.0%，EOS% 0.0%，Hb 124 g/L，PLT 201×109/L，hs-CRP 9.24 mg/L。

呼吸机参数：SIMV+PSV, PCV/PSV 20 cmH2O, PEEP 10 cmH2O, VT 200～500 ml。

1月25日血气分析：pH 7.402，PaCO2 70.1 mmHg，PaO2 94.4 mmHg，氧合指数270 mmHg，乳酸1.1 mmol/L。

1月26日血气分析：pH 7.431，PaCO2 67.7 mmHg，PaO2 80.5 mmHg，氧合指数230 mmHg，乳酸1.4 mmol/L。

1月27日血气分析：pH 7.462，PaCO2 60.8 mmHg，PaO2 88.2 mmHg，氧合指数252 mmHg，乳酸1.6 mmol/L。

1月27日复查胸片：与1月24日胸片对比，气胸未进一步加重，亦未见新发感染病灶(图4)。

图4 复查床旁胸片（2024-01-27）

第三次病情变化

患者气道痉挛仍然存在，1月27日试停肌松后气道痉挛加重，人机不协调，脱机困难，1月29日出现发热（图5），气道内分泌物未见增多。

图5 患者体温变化

原因分析

抗感染药物已经覆盖了烟曲霉，患者为何出现发热症状——口服伏立康唑血药浓度不足？合并其他微生物感染？出现脓毒血症？

寻找依据：查伏立康唑血药浓度为5.26 μg/ml（正常范围）。1月29日复查血常规：WBC 6.7×109/L，NEU% 89.3%，EOS% 0.0%，Hb 127 g/L，PLT 260×109/L，hs-CRP 3.66 mg/L。PCT、IL-6均正常，完善血培养【5～7天，等待结果】。经验性加强抗感染，停用哌拉西林他唑巴坦，更换为美罗培南。BALF送检NGS进一步明确致病菌。1月31日复查胸片：没有明显的新发感染迹象（图6）。

图6 复查床旁胸片（2024-01-31）

送检BALF NGS 1天后结果回报：烟曲霉(序列数2272)，乙型流感病毒(序列数47)。

第三次调整治疗方案

伏立康唑改为针剂0.2 g q12h，联合卡泊芬净50 mg qd（首剂70 mg），联合两性霉素B脂质体50 mg biw雾化；加用玛巴洛沙韦抗病毒。患者气道痉挛明显，气胸风险大，床边备胸膜切开包。

复查血常规+hs-CRP：WBC 7.8×109/L，NEU% 86.6%，Hb 130 g/L，PLT 198×109/L，hs-CRP 1.0 mg/L。血培养回报阴性（双瓶双侧）【脓毒血症依据不足】。

第四次病情变化

经过上述治疗，患者体温较前下降，支气管镜下气道分泌物较前减少，气道痉挛部分缓解，呼吸机参数改善，试停肌松。

1月31日血气分析：pH 7.423，PaCO2 59.9 mmHg，PaO2 75 mmHg。

2月1日血气分析：pH 7.420，PaCO2 58.6 mmHg，PaO2 81.2 mmHg。

2月4日患者再次出现发热，体温最高38.1℃，气道痉挛加重，血气分析提示二氧化碳潴留加重，PaCO2 71.6 mmHg。复查炎症指标：WBC 12.2×109/L，NEU% 93.2%，hs-CRP 32.97 mg/L，PCT 0.068 ng/ml，IL-6 19.8 pg/ml。复查胸片提示两肺炎症改变，右肺下野团片影（图7）。

图7 复查床旁胸片（2024-02-04）

复查BALF细菌培养：纹带棒状杆菌>103CFU/ml。真菌培养：无真菌生长。复测伏立康唑血药浓度3.03 μg/ml。纹带棒状杆菌是定植，还是致病？

2月4日复查胸部CT：与入院时CT相比，出现两下肺斑片渗出影（图8）。考虑患者合并细菌感染。

图8 复查胸部CT（2024-02-04）

第四次调整治疗方案

加用利奈唑胺0.6 g q12h治疗；由于患者短期内脱机困难，与家属充分沟通后，拟行支气管镜直视下气管旋切术；针对患者的低蛋白血症，输注人血白蛋白加强营养支持治疗；肝功能指标轻度升高，加用保肝治疗；保留三联抗曲霉、美罗培南抗革兰阴性菌治疗。

经过治疗，患者体温逐步将至正常（图9），复查血常规：WBC 7.2×109/L，NEU% 87.3%，Hb 117 g/L，PLT 172×109/L，hs-CRP 12.35 mg/L。复查血气分析：pH 7.45，PaCO2 48.3 mmHg，PaO2 162 mmHg。复查胸片提示两肺炎症较前明显吸收好转（图10）。

图9 调整治疗后患者体温变化

图10 复查胸部CT（2024-02-10）

2月10日脱机，抗生素降阶梯，美罗培南改为拉氧头孢。

2月10日血气分析：pH 7.485，PaCO2 40.9 mmHg，PaO2 81.2 mmHg。

2月11日血气分析：pH 7.462，PaCO2 44.8 mmHg，PaO2 70 mmHg。

第五次病情变化

患者再次发热, 气促加重, 气道痉挛明显。

复查血气：pH 7.149，PaCO2 107 mmHg，PaO2 62.7 mmHg，氧合指数125 mmHg。再次予呼吸机辅助通气。

复查血常规+hs-CRP：WBC 3.3×109/L，NEU% 92.3%，Hb 107 g/L，PLT 64×109/L，hs-CRP 200 mg/L，PCT 1.471 ng/ml，IL-6 6.4.15 pg/ml。

复查新冠核酸阴性，甲流/乙流抗原阴性，复查尿常规阴性，复查血培养，结果待回报。复查胸片提示两肺炎症明显进展（图11）。

图11 复查胸片（2024-02-17）

床边支气管镜提示右侧支气管腔内大量脓性分泌物。BALF细菌培养提示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）＞10万CFU/ml（双瓶）；BALF真菌培养阴性。

由于患者存在明显的鲍曼不动杆菌感染危险因素（长时间机械通气、广谱抗生素使用），考虑鲍曼不动杆菌致病。

第五次调整治疗方案

停用利奈唑胺（血小板下降考虑药物相关）；停用美罗培南；停用伏立康唑、卡泊芬净；加用多黏菌素E甲磺酸钠（静脉+雾化）+替加环素联合抗感染。加强气道痰液引流、营养支持及脏器功能支持和保护。

病情好转

患者体温逐步下降至正常，气道内痰液较前减少。

复查血常规+hs-CRP：WBC 7.2×109/L，NEU% 87.3%，Hb 115 g/L，PLT 91×109/L，hs-CRP 41.65 mg/L。

复查血气分析：pH 7.414，PaCO2 55.3 mmHg，PaO2 93.7 mmHg，氧合指数187 mmHg。

再次脱机，辅助进行呼吸康复。

2月26日复查胸部CT示炎症较前进一步改善（图12）。

图12 复查胸部CT（2024-02-26）

三

思考

该患者救治期间经历了重重波折，对于基层医院，气胸合并呼吸衰竭插管患者的呼吸机设置本身就具有很大的挑战。而且患者在住院期间先后出现纹带棒状杆菌、CRAB感染，考虑属于院感，是否治疗过程中存在不当？如何避免？患者病程中气道痉挛严重，无哮喘基础，是否考虑真菌致敏所致？如何把控糖皮质激素用量？患者出现了严重的人机不协调，呼吸机参数调节一度非常困难，如何把握肌松药物使用和停药指征？

作者介绍

王琳琳

太仓第一人民医院呼吸与危重症医学科副主任，副主任医师，硕士研究生；中国医药教育协会呼吸病康复基层分会委员，苏州市预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专业委员会委员，苏州市中西医结合学会呼吸系统专业委员会青年委员，苏州市康复医学会呼吸康复专业委员会委员，太仓市医学会呼吸学专业委员会副主任委员，太仓医学会感染病分会委员。

本文根据“呼吸危重症菁英秀”第八十二期专题视频整理，感谢王琳琳医师予以审核。

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