大咯血救治的病例分享

高山蚌埠医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科发布于2025-03-19 浏览 4283 收藏

作者：高山

单位：蚌埠医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

一

病情介绍

基本情况

患者女性，59岁，以“咯血10余天，加重3天”为代主诉入院，2021年5月20日转入我院RICU。

现病史

患者10余天前出现咯血，于当地医院接受了抗感染、止血等治疗，治疗后咯血好转。胸部CT（2021-05-14，外院）：两肺炎症，散在纤维条索影（图1）。5月17日气管镜提示左肺下舌段管口可见肉芽增生，活检后明显出血（图2）【活检组织并未送病理】，量约500 ml，SpO2降至65%。立即予止血、吸氧等治疗，咯血量减少。但患者仍反复咯血，5月17日转入ICU，予有创机械通气、止血治疗。

图1 患者外院胸部CT（2021-05-14）

图2 患者支气管镜检查（2021-05-17）

既往史

既往有精神分裂症病史17年, 规律口服氯氮平, 250 mg qn; 近3年间断出现痰中带血情况。

入我科时情况

T 36.6℃，HR 111次/分，R 21次/分，BP 96/60 mmHg，SpO2 91%。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。留置经口气管内导管，机械通气中，镇静状态，RASS评分-2分。循环状态：去甲肾上腺素0.2 μg/（kg·min），APACHEⅡ评分27分。

入科后辅助检查（2021-05-20）

患者带转运呼吸机入我科，血气分析（Pi 12 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FiO2 55%）：pH 7.37，PaCO2 47 mmHg，PaO2 68 mmHg，SaO2 93%，Lac 1.3 mmol/L，P/F 124 mmHg；K+ 3.3 mmol/L，Na+ 142 mmol/L。

血常规：WBC 15.11×109/L，NEU 14.58×109/L，LYM 0.45×109/L，RBC 3.44×1012/L，Hb 99 g/L，PLT 186×109/L。

脏器功能: 肝肾功能均正常, 白蛋白33.8 g/L, C反应蛋白15.91 mg/L, 脑钠肽未见异常。

床旁胸片：左肺炎性病变；左下肺不张，左侧胸腔积液（图3）。

图3 患者入我科后床旁胸片

二

诊疗经过

患者入我科后初步予保守治疗。5月22日2:18患者再次出现咯血，量约60 ml，予止血药物，充分镇痛镇静，情况暂时改善。5:30患者出现大咯血，量约400 ml，6:50出现大咯血，量约500 ml。呼吸机呼出端可见大量血性分泌物。清除血性分泌物，更换管路。

血气分析（FiO2 93%）：pH 7.09，PaO₂ 36 mmHg，PaCO2 111 mmHg，SaO2 46%，P/F 39 mmHg。

血常规：WBC 29.50×109/L，NEU 20.14×109/L，LYM 7.31×109/L，RBC 2.78×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 297×109/L。

初步诊断

大咯血原因待查；Ⅱ型呼吸衰竭。

介入治疗

5月22日8:00左右将患者送至气管镜室，同时联系麻醉科医师进行全身麻醉，行硬镜下介入封堵止血治疗。术中全麻肌松生效后，拔除经口气管插管，插入14 mm硬质气管镜，见气道内大量新鲜出血喷涌，患者氧饱和度快速下降至20%，快速反复吸引气道内分泌物，将硬质镜插入右主支气管，吸除远端大量血性分泌物，使用球囊堵塞左主支气管，加大垂体后叶素用量，反复吸除右主血性分泌物，放开球囊后仍有新鲜血液从左主支气管涌出，迅速置入但单肺通气气管导管，患者氧饱和度上升至95%，与家属详细沟通病情后，送入导管室行血管造影+支气管动脉栓塞术（BAE）。

视频：全麻硬镜下介入封堵止血治疗

术中在胸主动脉附近寻找支气管动脉，可见左右侧支气管动脉共干，共干血管起始至左侧支气管动脉全程增粗，迂曲，远端可见假性动脉瘤和增生异常血管；右侧支气管动脉正常，未见明显增粗异常。微导管超选择入左侧支气管动脉后，先给予350～560 μm的PVA颗粒栓塞，因血流缓慢，颗粒顺血流栓塞不满意，冲洗导管后予以较稀的液体胶（胶:碘化油=1:4）栓塞，远端血管和动脉瘤铸型，复查造影栓塞满意，未见动脉瘤和异常血管显影。左侧支气管动脉保留，主干保留。