无创呼吸机临床应用中的细节问题

王瑞彬云南省第一人民医院发布于2024-05-29 浏览 436 收藏

作者：王瑞彬

单位：云南省第一人民医院呼吸与危重症医学科

临床上无创呼吸机的应用需要考量多种因素，主要包括：①适应证与禁忌证；②患者的选择；③呼吸机的选择与人机连接方式；④通气模式的选择及参数设置；⑤并发症的预防及处理。

无创通气的适应证

无创通气的适应证主要为：①轻至中度呼吸衰竭的早期救治；②有创-无创通气序贯治疗，辅助撤机。需要辅助通气的指标包括：①中至重度呼吸困难，表现为呼吸急促（慢阻肺患者的呼吸频率＞24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/分）；②动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；③血气分析异常（pH<7.35，PaCO2＞45 mmHg或氧合指数<200 mmHg）。

无创通气的禁忌证

绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停（微弱）。

相对禁忌证：①意识障碍；②无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；③严重的上消化道出血；④血流动力学不稳定；⑤上气道机械性梗阻；⑥未经引流的气胸或纵隔气肿；⑦无法佩戴面罩的情况，如面部创伤或畸形；⑧患者不配合。

相对禁忌证者应用无创通气需综合考虑患者的具体情况，权衡利弊后再做决策。

无创通气的患者选择

应用无创通气的患者需要具备的基本条件包括：清醒且配合良好；能够耐受无创通气。

下列患者可考虑使用无创通气：①对于轻中度呼吸性酸中毒（pH 7.25~7.35）的慢阻肺急性加重患者及稳定期慢阻肺患者；②心源性肺水肿患者；③哮喘急性发作患者在没有禁忌证时可尝试使用无创通气，若治疗后没有改善，应及时气管插管进行有创通气；④轻度ARDS早期可尝试；⑤序贯通气；⑥胸部限制性疾病（胸廓畸形、神经肌肉疾病导致的急性高碳酸血症）；⑦OSAS、肥胖低通气综合征、呼吸康复等患者；⑧免疫功能受损合并呼吸衰竭；⑨急性中毒并呼吸衰竭患者。

无创通气的呼吸机选择

由于无创呼吸机为非密闭管路，因此在选择时要注意呼吸机的漏气情况（包括非故意漏气和故意漏气）。需要设置故意漏气机制排除CO2。漏气可以通过机器设置的压力传感器探测到，并通过上调通气压以补偿漏气。非故意漏气量最好不超过30 L/min。

无创呼吸机的特点是单管路，低压高流量，有故意漏气，漏气补偿能力强（~60 L/min）。一些有创呼吸机也有无创模式，其特点为双管路，高压低流量，无故意漏气，无漏气补偿能力或漏气补偿能力有限（<15~25 L/min）。

无创通气的面罩选择

鼻罩或小一些面罩的舒适性更好，且死腔较小。但患者如果有张口呼吸，可能会有更多的漏气。面罩或头罩的死腔较大，舒适性稍差，是张口呼吸患者的首选。呼吸衰竭患者建议使用面罩。

我们需要了解无创通气面罩上一些孔道的功能（下图）。①排气孔：有些面罩上有一片散在均匀的小孔，即排气孔。有些面罩没有这些排气的小孔，就需要外接呼气阀（包括平台阀、侧孔阀、静音阀）来保证患者的呼气。临床使用时，切不可既无排气孔又无呼气阀，也不可在有排气孔的情况下再接呼气阀。②安全阀：又称防窒息阀，由塑料膜片和一个孔径较大的漏气孔组成。在流入面罩的气流受到阻碍时，此孔可提高安全性。呼吸机正常工作时，因管路内的气流和正压作用于膜片，使其向上封闭漏气孔，维持正常通气。当呼吸机故障或管路断开时，管路内无气流和正压，塑料膜片由于重力作用向下垂落，该漏气孔打开，患者可通过此孔进行呼吸，提高安全性。③多功能连接小孔: 这些小孔接口可连接氧气或测压管。④气管镜操作孔: 此孔可使患者在无创呼吸机支持下顺利完成气管镜操作。

漏气接口包括平台阀、侧孔阀和静音阀等，平台阀的漏气补偿最好，在不同压力下，压力越高，漏气越大。平台阀可以保证漏气量在一定水平，维持压力的恒定。

无创通气的应用程序

（1）准备阶段：①具备的条件；②选择适应证/禁忌证；③患者教育：告知患者无创通气的重要性，嘱患者放慢呼吸、少说话；④摆好体位：半卧位；⑤佩戴面罩吸氧：先适应面罩。佩戴的顺序：先佩戴面罩，把握头带的松紧度，此时呼吸机管路是断开的，再连接呼吸管路，然后再接通电源给患者送气。由于呼吸机存在漏气补偿, 如果直接开机再戴面罩, 呼吸机进行漏气补偿, 患者会感到不适。

（2）上机：①调整机器：BIPAP，S/T模式，低IPAP+Ramp/CPAP；根据患者具体情况、生命体征以及血气的情况进行参数和模式的调整；人机同步是治疗有效的关键。②连接患者：尽量减少面罩漏气。③辅助治疗：及时进行湿化、排痰及支持等；湿化目的是保护上气道，加强痰液引流。④1～2 h疗效判定并调整参数。⑤并发症处理。

无创通气的疗效判定

有效的指标：①无创通气数分钟后可见PaO2上升，PaO2>60 mmHg或SaO2>90%。②呼吸困难减轻；③呼吸频率减慢；④心率下降，血压稳定。

可能无效的指征：①呼吸衰竭加重；②肺部感染未控制；③气道分泌物多/排痰困难；④不配合。

研究发现，HACOR指数>5分提示患者无创通气失败风险高。【HACOR指数包括心率（heart rate），酸中毒（acidosis），意识（consciousness，格拉斯哥昏迷评分），氧合情况（oxygenation），呼吸频率（respiratory rate）】。对于失败高风险患者，早期插管较延迟插管显著降低了患者的院内死亡率（66% vs. 79%，P=0.03）。

2014年的一项研究总结了无创通气失败的危险因素，根据佩戴呼吸机的时间划分为即刻失败、早期失败、晚期失败。即刻失败是指佩戴呼吸机当时就失败，包括患者咳嗽反射微弱、分泌物过多、高碳酸血症、不耐受无创通气等。早期失败（上机1～2 h失败）占比最高，其影响因素包括患者的基线动脉血气和无法纠正的气体交换，基础疾病较重、存在ARDS/肺炎/败血症/多器官衰竭、入院和使用无创通气之间的延迟、纤维支气管镜操作次数、使用无创通气的持续时间、最初24 h内影像学浸润的增加等。初始无创通气治疗1～2 h需要持续监测以评估和判断患者是否适宜使用无创呼吸机，包括患者的呼吸监测（呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌活动、肺呼吸音等）、生命体征监测（神志、血氧、血压、一般状况）、血氧饱和度和血气分析监测（体表SpO2、pH、PaCO2、PaO2、氧合指数等）、无创通气监测(压力-时间波形、流速-时间波形、漏气量、潮气量、分钟通气量、人机同步性等)、患者监测(主观反应、舒适性、不良反应)等。

无创通气常见问题及解决方法

（1）不耐受：导致患者不耐受的原因可能为面罩不合适、连机顺序错误、同步性差、恐惧、参数设置不合理。处理方式：如果面罩不合适，可根据患者的脸型、年龄等更换合适的面罩、鼻罩或其他连接装置。连接顺序注意应为面罩→调机→连接。如果患者的同步性差，注意减少漏气。在使用过程中，应与患者充分沟通，取得患者的信任，尽量陪伴在患者身边，减少幽闭恐惧的发生。在参数设置方面，注意从低压力开始，呼吸频率尽量与患者自主呼吸的频率相匹配。

（2）同步性差：导致同步性差的因素包括患者因素和呼吸机因素。

患者因素：①呼吸过快：嘱患者放慢呼吸，并指导其练习腹式呼吸；②低氧血症纠正程度：提高FiO2，提高IPAP或EPAP；③气道阻力过高：查找原因，及时排痰，如果是气道痉挛，可使用解痉剂；④精神紧张。

呼吸机因素：①非故意漏气过多：检查是否存在管路破裂、湿化罐处漏气等；②参数设置不合理：CPAP，S/T，Rise time，Ti，应根据血气分析结果及时调整。

（3）口咽干燥：减少经口漏气；多喝水；使用加温湿化器。

（4）罩压伤：选择合适面罩；间歇松开；使用额垫；轮换使用不同类型面罩。

（5）恐惧：获得患者的信任；劝教；间歇尝试逐渐适应。

（6）胃胀气：以最低的压力支持保证PaO2>50 mmHg；避免张口呼吸；胃肠减压：食管下段括约肌基础压力10～30 mmHg，平均压力20 mmHg；避免IPAP>25 cmH2O，当IPAP>20 cmH2O时可用胃肠减压。

（7）误吸：有误吸可能的患者尽量不用无创通气；患者取半卧位；避免饱餐后立即无创通气。上机前还应指导患者如何有效解除呼吸机面罩。

（8）排痰障碍：鼓励患者主动排痰；辅助排痰；充分的气道湿化。

（9）睡眠性上气道阻塞：是由睡眠时上气道肌肉松弛所致。可嘱患者侧卧位睡眠，应用下颌托，应用较高的EPAP（注意患者是否有二氧化碳潴留）。

（10）人机对抗：漏气、呼吸机参数设置不合理、面罩选择不恰当、患者存在恐惧焦虑等因素均可导致人机对抗。针对这些原因积极采取措施进行处理，改善人机对抗。

小结

在无创呼吸机的使用过程中，一定要注意团队合作，把握无创通气的适应证和禁忌证，注重患者教育，为患者选择合适的呼吸机连接方式和连接顺序，初始使用无创呼吸机时应严密监测，并注意防治并发症。

参考文献

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[4] Ozyilmaz E, Ugurlu AO, Nava S. Timing of noninvasive ventilation failure: causes, risk factors, and potential remedies[J]. BMC Pulm Med, 2014, 14:19.

作者简介

王瑞彬

云南省第一人民医院呼吸与危重症医学科
主治医师，硕士研究生，毕业于四川大学华西医学院
擅长呼吸道常见疾病、慢阻肺、支气管哮喘、慢性咳嗽、肺间质性疾病、肺栓塞、肺部肿瘤、肺部结节、支气管肺部感染、胸膜疾病等疾病的诊断与治疗

本文根据“呼吸危重症菁英秀”第四十期专题视频整理，感谢王瑞彬医师予以审核。

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